成大醫院也出包！洗腎誤用漂白水 成醫：抱歉會檢討

〔記者王俊忠／台南報導〕繼台大醫院與台中的中國醫藥大學附設醫院接連爆出洗腎接錯管事件，台南知名國家醫學中心─成大醫院洗腎室也驚傳出槌！且更離譜的是，居然誤用的不是自來水，而是漂白水！

透析藥水濃度有異發出警示聲

有媒體接獲爆料指成大醫院洗腎室今年5月中旬發生護理師幫病患洗腎時，誤將漂白水當作透析藥水、注入血液透析機，所幸偵測系統顯示透析藥水濃度有異，發出警示聲響，護理師緊急關閉機器，漂白水沒有進入病患體內。

成大醫院今天證實有這件烏龍案、指是清潔員貪圖方便，把消毒清潔用的漂白水裝入透析藥水空瓶，卻沒有撕掉透析藥水標籤，導致護理師誤拿使用。台南市衛生局說，成大醫院沒有回報此事，該局將於6日前往醫院瞭解。

院方緊急處置 漂白水未進入病人體內

對於醫院透析中心發生誤取漂白水一事，成大醫院表示遺憾與抱歉，所幸因為透析機保護機制，如果藥水濃度不正確會自動停機，透析人員也馬上發現異常，漂白水確定未進入病人體內，當場緊急抽血送驗，相關檢驗結果都正常，持續追蹤病人狀況中。

針對此事件，成醫強調會進行檢討改善、修改相關標準作業流程，並加強督導人員落實執行。

對於北、中、南醫學中心洗腎流程相繼發生烏龍案，病人治療安全亮紅燈。台大醫院今年5月下旬在加護病房發生血液透析管路錯接事件，有6位病人接受血液透析，北市衛生局認定操作人員確有疏失，今宣布依《醫療法》對台大開罰10萬元；台中中國醫藥大學附設醫院神經重症加護病房今年2月發生洗腎機誤接自來水事件，中國附醫6月30日發表聲明認錯、但說住院洗腎病人迄今無人健康出現問題。

成醫是在今年5月發生洗腎室人員把漂白水誤當透析藥水使用烏龍事件。成醫調查，今年5月中旬，清潔人員貪圖方便、把漂白水裝入透析藥空瓶，沒有撕下標籤，洗腎透析中心護理師要幫1名患者洗腎，當護理師為病患插好針管後，不慎誤拿裝著漂白水的透析藥水瓶，注入血液透析機，所幸機器有藥水濃度自我檢測系統，機器發出警示聲，護理師關閉機器，聞到透析藥水瓶內才發現是漂白水。

據指出，事件發生時，現場大家都嚇傻了，護理師先確認病患身體安全，隨即檢查機器，除暫停使用並著手調查事件原委，但院方不願透露責任歸屬。

有不願具名醫師指出，漂白水含有重金屬，其中以氯為主，漂白水若透過血液進入人體，造成氯酸中毒，會破壞紅血球，身體器官衰竭，對身體造成急性影響。

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