杜麗娘也會迎來清晨：從《牡丹亭》看躁鬱症與心理防衛
2023年Netflix推出的韓劇《精神病房也會迎來清晨》，在東亞文化的脈絡中探討精神疾病，是這類型戲劇的上乘之作。在此劇的第一集，護理師對躁鬱症（manic depression）患者說，「沒有人一開始就是病人，也沒有人到最後還是病人，怎麼可能永遠都是黑夜呢？很快就會迎來清晨的！」這段話深刻感人，它設定了全劇的基調，同時，也讓我聯想到明代文學家湯顯祖的作品《牡丹亭》。
《精神病房也會迎來清晨》，在東亞文化的脈絡中探討精神疾病，是這類型戲劇的上乘之作。（圖片取自維基百科）
從精神醫學的角度來看，《牡丹亭》將躁鬱症跟東亞儒家文化的複雜關係刻劃得淋漓盡致，是一部具有重要現代意義的古典文學作品。這部劇作的故事主軸為杜麗娘與柳夢梅的生死之戀。南宋時期，南安太守的女兒杜麗娘正值青春年華，某日與丫鬟春香私自遊賞家中的花園，對滿園春色心有所感，情緒變得異常亢奮。杜麗娘回到閨房後作了一段春夢，夢見自己與書生柳夢梅在花園中幽會。次日，杜麗娘入園尋夢未果，從此一病不起，死前自描麗容，將畫像埋於牡丹亭旁。三年之後，書生柳夢梅無意間發現杜麗娘的畫像。杜麗娘的鬼魂尋到柳夢梅，要他掘墳開棺，在柳夢梅的愛情呵護之下，杜麗娘回轉陽世。柳夢梅高中狀元，幾經波折，跟杜麗娘結為連理——這兩人終於迎來清晨。
杜麗娘並非一出生就是病人，除了基因與生理因素外，她可能在某種社會控制（social control）下罹患了躁鬱症。躁鬱症又稱為雙相情感障礙（bipolar disorder），特徵是在兩種極端情緒狀態之間擺盪，一端是興奮躁動的躁症發作或躁期（manic episode），另一端是悲傷沮喪的鬱症發作或鬱期（depressive episode）。社會控制是指社會中某些力量對人們的行動作出限制，藉以維持既定的社會規範。不合理的社會控制，容易讓個體啟動防衛機制（defense mechanism），而躁症發作有時可以用來防衛或對抗這種控制。防衛機制是指個體在面對外部壓力或內在衝突時，使用心理策略來保護自己，減少焦慮或心理痛苦。在精神分析理論中，有一種防衛機制稱為躁狂性防衛或躁防衛（manic defense），它是指個體透過自我膨脹感、活躍度增加或極端的快樂感，來迴避和否認內心的痛苦和悲傷，從而抵抗外界的壓力。
《精神病房也會迎來清晨》第一集所描寫的躁鬱症患者，她的生活大小事幾乎全被母親操控，連婚姻對象也由母親作主。這種長期且過度的控制行為，很可能觸發了患者的防衛機制，讓她透過躁症發作來獲得短暫的身心自由。在東亞文化中，長輩對於後輩的種種干預，包括婚姻、教育、職業選擇等，都是深植於社會結構與傳統價值觀中的控制方式。這種控制不僅在當代台灣社會中顯而易見，在中國歷史上更是淵遠流長、博大精深。
就像《精神病房也會迎來清晨》的躁鬱症患者一樣，《牡丹亭》中的杜麗娘也在傳統價值觀的壓迫下作出了躁防衛。三軍總醫院精神科的曾念生醫師指出：
她在傳統家庭裡，大門不出、二門不邁，甚至不知道府內有個花園可以賞玩不盡；在她的生活中，除了春香之外，杜父、杜母、陳最良，乃至於石道姑，都代表對性的壓抑，讓她心中屬於春、屬於歡樂的部份幾乎窒息死亡。杜麗娘的躁防衛一但決流而出，就要極致宣洩，打破禮教，乃至於在夢中與柳夢梅交合。
四百多年前，湯顯祖在《牡丹亭》中精準描述了躁鬱症與防衛機制，這部劇作不僅在學理上遙遙領先西方精神醫學與精神分析理論，在情節安排上也跟《精神病房也會迎來清晨》有點類似。
第二型躁鬱症
《牡丹亭》的關鍵轉折發生在第十齣〈驚夢〉，也就是廣為人知的〈游園、驚夢〉。從精神醫學的角度來看，杜麗娘在游園時的所見所感，以及她與柳夢梅在夢中的相遇，都可以放在躁鬱症的脈絡中討論。
一位愛好戲曲的躁鬱症患者莊桂香自述，「奼紫嫣紅開遍」的景象經常讓她體內的躁症靈魂蠢蠢欲動，例如，她在西湖看到一片豔紅的桃花林之後，「腦門就像被火點燃似的『轟』一聲，胸中萬馬奔騰，難遏的狂熱到極點」，當晚在旅館難以成眠，午夜時分想找人說話，便打電話給一位素未謀面的作家。莊桂香在躁期中寫信給這位作家，信中提到：「幾個月下來，我已經把你當成《牡丹亭》中持柳的夢中人——柳夢梅」。在《精神病房也會迎來清晨》第一集中，也有描寫類似症狀。
沒有人一開始就是病人，也沒有人到最後還是病人，怎麼可能永遠都是黑夜呢？很快就會迎來清晨的。（圖片取自維基百科）
醫學上，躁鬱症被分成幾個類型，其中第二型由輕躁（hypomania）及憂鬱組成。輕躁是一種較輕微的躁症發作，不會嚴重影響患者的工作和人際關係，甚至在短期內還可能有更佳的表現。莊桂香被醫師診斷為第二型躁鬱症患者，是因為她不僅有憂鬱發作的經驗，而且在躁期的興奮情緒、盲目購物、妙語如珠、愛情幻想等，也大致符合輕躁的表現。從這個觀點來看，杜麗娘在〈驚夢〉中所展現的興奮情感、紛飛思緒、自言自語，以及高漲的性慾，都跟輕躁症狀有點相似，至於〈尋夢〉之後的諸多身心問題與最終的死亡，則可視為憂鬱症狀。從種種跡象看來，杜麗娘應該也是第二型躁鬱症患者。
遊園之前，杜麗娘的心情並不開朗，進到花園之後，杜麗娘心中的陰鬱不但一掃而空，甚至連潛伏體內的躁症靈魂也被滿園春色喚起，接下來的【皂羅袍】一曲，隱約透露出躁症的蛛絲馬跡。躁症發作的患者，常會覺得世間萬物具有極大的意義與價值。「朝飛暮捲，雲霞翠軒，雨絲風片，煙波畫船」，對一般人未必具有什麼吸引力，但杜麗娘卻覺得意義非凡。在躁期中，患者有時還會處於性慾亢奮的狀態。杜麗娘游園後感到「沒亂裡春情難遣」，她做了一段春夢，與柳夢梅共赴巫山雲雨。
在之後的〈尋夢〉中，杜麗娘的情緒時而高亢、時而低落，似乎符合躁期的一個症狀表現：情緒起伏變化大（labile mood）。在飾演杜麗娘的演員中，我特別喜歡上海崑劇團張洵澎老師的演法。在尋夢不得時，張洵澎忽喜忽悲，音樂節奏弛張有度；她垂首凝眸、進止難期，神光離合、若危若安，可以說是用自己的生命在詮釋杜麗娘。
唱完「想昨日今朝、眼下心前，陽台一座登時變」之後，杜麗娘的心情跌入谷底，她看到一棵果實累累的梅樹，登時萌生死後葬於此樹之下的念頭。台大醫院精神科的林信男醫師對此作了以下補充：「躁鬱症者有時會快速從『躁』轉入『鬱』，或從『鬱』轉入『躁』。此種過程就好像將雙向開關，從一邊切換到另一邊（switch over）」
輕躁作為防衛機制
杜麗娘的情感障礙，可能反映了她的個人特質。然而躁鬱症的成因複雜多元，除了患者自身的遺傳和生物化學因素之外，也涉及家庭、社會環境等外在因素。杜麗娘游園之後獨坐閨房，逐漸想到社會對女性追求愛情的壓抑，於是在【山坡羊】中唱道：「則為俺生小嬋娟，揀名門一例、一例裏神仙眷。甚良緣，把青春拋得遠！俺的睡情誰見？」她沉痛控訴門當戶對、父母安排婚姻的傳統觀念，透露自己對於愛情的渴望。面對外部的社會壓力和內心的憂鬱狀態，杜麗娘接下來通過躁防衛的心理機制，在夢中尋求解放。
從精神醫學的角度來看，杜麗娘似乎有憂鬱體質。她在起床之後說道：「剪不斷，理還亂，悶無端」，她心情煩悶，卻不知道原因。杜麗娘更明顯的情緒異常，發生在春夢之後；她〈尋夢〉後深陷憂鬱，最終病死。國泰醫院精神科的廖泊喬醫師指出，重病的杜麗娘食不下嚥、寢不安席，缺少體力與積極性，思考內容偏向負面，這些憂鬱發作的症狀，已嚴重干擾她的日常生活。
那麼，為何杜麗娘較適合被診斷為「躁鬱症」而非單純的「憂鬱症」？杜麗娘的輕躁，背後究竟有何深刻意涵？我們可以從金庸的武俠小說來思考這個問題。金庸小說裡面的主角，多半並非一開始就武功高強，相反的，他們要先歷經重大的疾病或危機，才會練成特殊武功——楊過是在手臂被砍之後，才練成玄鐵劍法；張無忌若非得到難以醫治的寒毒，也不會去練九陽神功——在逆境之中，人們往往能夠激發出一些可貴的能力，畢生受用不盡。
從精神醫學的角度來看，杜麗娘似乎有憂鬱體質。圖為《牡丹亭》的表演片段。（圖片取自維基百科）
同樣的道理，對於天生就有憂鬱傾向的人而言，他們可能格外需要以輕躁來當作一種防衛機制，用來克服憂鬱的種種抑制作用。在憂鬱發作之際，個體會經歷情緒低落和行動力下降，這對於日常生活功能和社交互動造成了障礙。有學者猜測，輕躁狀態可以藉由提高活力與社交積極性，幫助個體暫時克服這些障礙。這種防衛機制具有重要的生物演化意義，它讓個體維持一定程度的適應性（fitness）；即使在憂鬱的背景之中，個體透過間歇出現的輕躁發作，仍然能夠參與有助於生存和繁衍後代的活動，例如尋找食物、躲避危險、吸引配偶。
雖然上述觀點尚未完全獲得證實，至今只是精神醫學中的一個假說，但是，我們不妨在這個脈絡下重新欣賞《牡丹亭》。杜麗娘游園之後，奼紫嫣紅的景色讓她的身心獲得些許活力，思考也變得格外敏捷，於是在閨房中說出一大段獨白（這段通常在演出時省略）。她說道，以前有些女子是藉由「密約偷期」跟意中人結成姻緣，因此，她也未嘗不能以幽會的方式來對抗外在的社會控制，並且克服自己內在的憂鬱狀態，藉此維持生物適應性。只不過，杜麗娘暫無對象可以幽會，所以她運用躁症發作的妄想能力，把柳夢梅「想出來」。
循此觀點，若是單純把杜麗娘的春夢當成「反抗理學與禮教」的躁防衛，或是當成一般少女的思春情懷，這兩種解釋可能都不夠周全。試問，想要反抗禮教的人成千上萬，為何偏偏是杜麗娘名垂千古？我認為關鍵在於杜麗娘具有情感障礙，具有「情不知所起」的特質；或者，如同廖泊喬醫師所言，杜麗娘的特質其實是「『鬱』不知所起」。為了對抗憂鬱發作，輕躁不失為一個有效的防衛方式。杜麗娘把自身的危機化為轉機，藉由〈驚夢〉的躁症發作，突破了身心的抑制狀態，同時，也成了「反理學」的最佳代言人。透過文學家的巧妙構思，個體對抗疾病的過程凸顯了社會問題，因此成為具有普世價值的藝術傑作。
至於某些醫師把杜麗娘的春夢當成一般少女的思春，這種解釋更是失之狹隘；既忽略了杜麗娘異於常人的「一夢而亡」，也未能充分認識這段春夢在東亞儒家文化背景中的深遠意義——在研究疾病時，科學觀點與人文觀點各具價值，若能妥善融合這兩者，將有助於理解疾病在人類文明中的豐富意義與內涵。
以現代視角回歸原著精神
《牡丹亭》原著中的杜麗娘，體現了躁鬱症患者在社會控制下的防衛機制，可惜的是，百餘年來的崑劇演出，不僅經常只抽出劇中的精彩片段單獨呈現，觀眾未見全貌，而且，在演單齣（折子戲）時也沒有完全遵循湯顯祖的劇本。這樣的刪改與「以偏概全」，大幅影響了《牡丹亭》的人物設定。
《牡丹亭》中一個長期遭到忽視的角色，是杜麗娘的母親。在原著中，〈驚夢〉末尾有一小段戲，杜母命令女兒「少去花園閒行」，而把她趕去讀書。在〈驚夢〉的下一齣〈慈戒〉，杜母把春香找來痛斥一番，讓觀眾充分感受到她的控制力量。遺憾的是，這些段落在實際演出中常被省略。
在《精神病房也會迎來清晨》第一集，躁鬱症患者的母親數度到醫院探望女兒，這些段落讓躁鬱症的症狀表現有了較完整的脈絡，也讓戲劇節奏與情感起伏更加生動。令人驚嘆的是，《牡丹亭》原著中也使用了類似的編劇技巧，雖然情節殊異，但是躁鬱症患者的母親都讓受壓迫者「似有微詞動絳脣」，有苦難言。
對於天生就有憂鬱傾向的人而言，他們可能格外需要以輕躁來當作一種防衛機制，用來克服憂鬱的種種抑制作用。（圖片取自NETFLEX）
除了杜母之外，春香的演出也遭到後人刪改，偏離了原著精神。崑劇《牡丹亭》中的一個關鍵修改，發生在杜麗娘與春香進入花園之際，湯顯祖的原著描述如下：
春香：你看！畫廊金粉半零星，池館蒼苔一片青。踏草怕泥新繡襪，惜花疼煞小金鈴。
麗娘：不到園林，怎知春色如許！
春香評論著這座荒廢已久的花園，而杜麗娘則完全被眼前景致所震懾，彷彿未曾留意春香的話。湯顯祖精心並置了這兩人不同的心境，別具深意。如果從躁症發作的觀點來詮釋杜麗娘的反應，春香自顧自地念完四句詩之後，呆立多時的杜麗娘迴轉身來，對觀眾長嘆「不到園林，怎知春色如許」，這「怎知」二字，似乎道出精神病患不易被他人理解的孤獨心境。遺憾的是，現今的崑劇演出，通常將這四句詩改由兩人分念，以求表演生動、身段美觀，如此一來，不免稀釋了原著中對於情感層次的細膩刻畫。
自從清代乾隆、嘉慶時期的崑劇表演變革之後，杜麗娘可說已被後世的表演者與閱聽者「浪漫化」，其情感障礙的身影早已趨於模糊。如今，藉助當代醫學與心理學的知識體系，我們或許可以重新追尋湯顯祖當初創作《牡丹亭》的前衛構思，並藉由忠於原著的戲曲演出，讓杜麗娘再次還魂。
※作者為台大音樂學研究所、腦與心智科學研究所合聘教師