抗骨鬆藥物會增加顎骨壞死風險嗎？拔牙前要停藥？醫師解析高風險族群與預防方法

許多骨質疏鬆症患者長期接受抗骨吸收藥物的治療，確實可以有效降低骨折風險；不過，當患者需要拔牙、植牙或接受較具侵入性的牙科治療時，常會擔心：「抗骨鬆藥會不會增加顎骨壞死的風險？拔牙前或侵入性治療前，是不是一定要停藥？」

台大醫院口腔顎面外科教授暨主治醫師、開業牙醫口腔醫院兼任主治醫師李正喆表示，抗骨吸收藥物與藥物相關顎骨壞死（Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw，MRONJ）確實存在關聯，但發生率並不是很高，也不是所有使用抗骨吸收藥物的患者，在接受拔牙後都會發生顎骨壞死，因此，患者不應因為擔心顎骨壞死，就自行停用骨鬆藥物。

真正重要的是，在接受拔牙、植牙或其齒槽骨侵入性手術之前，應主動告知牙醫師目前正在使用的骨鬆藥物，由醫師依照用藥種類、治療時間、劑量以及患者本身的健康狀況，評估治療風險及是否需要調整用藥時機。

抗骨吸收藥物為何可能增加顎骨壞死風險？

李正喆指出，抗骨吸收藥物主要作用是抑制破骨細胞，減少骨質流失，進而降低發生骨折的風險；然而，骨骼本身並不是靜止不變的組織，而是持續進行「骨吸收」與「骨生成」的代謝與重塑。

當破骨細胞受到抑制時，骨骼的正常代謝及修復能力也可能受到影響，尤其口腔內每天承受咀嚼刺激，加上牙齒、牙周組織容易受到細菌感染，因此，當拔牙等治療造成牙槽骨傷口時，部分患者可能會出現傷口癒合不佳的情況。

如果傷口長時間無法正常癒合，甚至出現骨頭暴露，口腔內的細菌便可能進一步造成感染，患者可能出現牙齦發炎、化膿、出血、疼痛等症狀，嚴重時，就可能進一步形成藥物相關的顎骨壞死。

不過，李正喆強調，這並不代表「使用抗骨吸收藥物＋拔牙」，就一定會造成顎骨壞死，整體風險仍屬低度，患者不必因為害怕副作用而自行停藥。

拔牙、植牙風險較高，單純洗牙通常不用過度擔心

那麼，骨質疏鬆患者接受牙科治療，是不是所有療程都需要停藥？答案並不是如此的。

李正喆表示，真正需要特別注意的是，拔牙、植牙等會造成骨頭傷口的侵入性治療，至於一般性的牙周病治療，例如洗牙，只要沒有涉及翻瓣、骨頭修整等與顎骨相關的侵入性處置，通常不需要因為使用抗骨吸收藥物而特別停藥；其他的非齒槽骨侵入性牙科治療，比如根管治療，補牙，做假牙等，也不需要擔心會產生藥物相關顎骨壞死的風險。

植牙則屬於需要個別評估的情況，因為植牙涉及骨整合，需要讓植體與骨頭形成穩定的結合，因此用藥狀況、骨骼條件及口腔健康都必須納入考量。簡單來說，患者若正在接受骨質疏鬆治療，又需要拔牙、植牙或其他侵入性牙科治療，最重要的不是自行決定要不要停藥，而是先讓骨鬆科醫師與牙科醫師了解彼此的治療資訊，再共同評估。

拔牙前要停藥多久？不能一概而論

不少患者最關心的問題是：「拔牙前到底要停藥多久？」李正喆表示，臨床上可能會依照個別情況安排適當的治療間隔，例如部分患者可能會考慮讓前一次藥物治療與牙科侵入性處置之間保留一段時間，常見討論的時間約為數個月；拔牙後，也會觀察傷口初步的癒合情況，再評估何時恢復骨質疏鬆症的治療。

舉例來說，部分情況可能會在拔牙後觀察約1個月的時間，確認傷口初步癒合，再進行下一次骨鬆藥物治療；植牙後等待時間可能更需要長達3個月，以利骨整合，再考慮下一劑骨鬆藥物的治療。

李正喆強調，這並不是所有患者都適用的固定標準，更不能自行套用，尤其骨質疏鬆患者若長時間停止治療，可能反而增加骨折風險；因此，是否暫停藥物、暫停多久，應由醫師根據藥物種類、使用頻率、劑量、骨折風險及牙科處置內容綜合判斷。

哪些人是顎骨壞死高風險族群？

除了接受抗骨吸收藥物之外，患者本身的健康狀況也會影響顎骨壞死風險。

李正喆提醒，以下族群需要特別注意：

1.糖尿病患者，尤其血糖控制不佳者

2.類風濕性關節炎等慢性發炎疾病患者

3.長期使用類固醇者

4.合併癌症病史者

5.有貧血等全身性疾病者

6.有抽菸、飲酒習慣者

7.抗骨吸收藥物使用時間較長者

8.使用頻率較高或藥物效價較強者

9.因癌症骨轉移接受高劑量、高頻率抗骨吸收治療者

10.口腔衛生不佳、牙周疾病嚴重者

其中，癌症患者使用的抗骨吸收藥物劑量與治療頻率，通常與單純骨質疏鬆治療有所不同，因此相關顎骨壞死風險也會較高。

box沒有天然牙齒，有假牙者別忽略

活動假牙不合也是容易被忽略的風險，如果假牙製作不良、長期鬆動，反覆摩擦牙齦黏膜，造成破皮或傷口，也可能增加局部感染及顎骨暴露的機會。因此，即使患者已經沒有天然牙齒，也不能因此認為自己完全沒有顎骨壞死風險。

台灣發生率為何可能比西方高？

根據相關研究觀察，抗骨吸收藥物造成顎骨壞死的整體機率並不算高，但台灣部分資料顯示，雙磷酸鹽相關顎骨壞死的發生率可能比西方國家高。

李正喆表示，西方國家骨質疏鬆患者使用抗骨吸收藥物後，顎骨壞死發生率大致落在千分之一至萬分之一的範圍；而台灣健保資料庫及醫院資料分析，則觀察到較高的發生情形，部分研究甚至約為西方國家的數倍。

至於，為什麼會有這樣的差異，目前仍有許多問題需要進一步研究，其中一個可能因素，是東西方患者的體型與身體組成不同，在使用相同藥物劑量的情況下，實際藥物暴露程度是否有所差異，仍值得探討。

另一個可能原因則與台灣健保制度有關。台灣民眾接受牙科照護相對方便，且健保提供定期洗牙等口腔保健措施，因此不少患者即使症狀還不嚴重，也可能在定期牙科檢查時被早期發現。相較之下，部分西方國家的牙科保險與醫療制度不同，患者可能要等到牙齒疼痛或症狀明顯才就醫，因此實際被診斷的病例型態可能有所差異。

至於是否存在東西方基因差異，也被認為是可能因素之一，但目前仍缺乏足夠證據證實。

牙齒痛、傷口不癒合、骨頭外露都是警訊

如果正在接受抗骨吸收藥物治療，出現哪些症狀需要提高警覺？李正喆提醒，包括持續性的不明原因牙齒或顎骨疼痛、牙齦傷口長時間無法癒合、牙齦反覆發炎或化膿、口腔內出現骨頭暴露，以及下顎骨麻木等，都應該盡快接受牙科評估。

持續性的不明原因牙齒或顎骨疼痛

不過，也別太緊張，出現上述症狀時，並不代表一定就是藥物相關顎骨壞死，例如嚴重牙周病、牙源性感染、骨髓炎等疾病，也可能產生類似症狀；因此，患者不要自行判斷，也不要因為看到骨頭外露，就認定自己已經罹患顎骨壞死。

醫師會根據患者的病史、用藥史、口腔檢查以及必要的影像學檢查進行判斷，而且顎骨壞死越早被發現、越早接受適當處理，通常越有利於控制病情及促進癒合。

預防顎骨壞死，口腔衛生比「停藥」更重要

對於正在接受抗骨吸收藥物治療的骨質疏鬆患者而言，真正重要的預防策略並不是因為害怕顎骨壞死而自行停藥，而是建立良好的口腔保健習慣。平時應維持良好的刷牙、牙線等口腔清潔習慣，定期接受牙科檢查及洗牙，及早處理蛀牙、牙周病等問題；如果需要拔牙、植牙或其他侵入性治療，務必在治療前主動告知牙醫：「目前正在使用哪一種骨鬆藥物、使用多久、多久施打或服用一次。」

同時，也要讓骨鬆治療醫師知道即將接受的牙科處置，讓兩邊醫師共同評估，台灣健保提供定期洗牙等口腔保健資源，患者應善加利用，定期看牙除了維持口腔衛生，也有助於牙醫及早發現牙齒、牙周及顎骨問題。

不要因為怕顎骨壞死，反而自行停掉骨鬆藥

李正喆最後提醒，抗骨吸收藥物對骨質疏鬆患者的重要性不能忽略，這類藥物的主要目的就是降低骨折風險，而髖部、脊椎等部位骨折可能對長者的活動能力與生活品質造成重大影響，因此，患者不能只看到顎骨壞死這項罕見的副作用，就自行停止骨質疏鬆治療。

目前骨質疏鬆藥物大致可分為抗骨吸收藥物及促進骨生成藥物，兩者作用機轉不同，患者究竟適合哪一種治療，以及牙科治療期間是否需要調整藥物，都應由醫師依照個人病況評估。

如果正在服用或注射抗骨吸收藥物，又需要拔牙、植牙或做其他侵入性牙科治療，最重要的幾件事就是：不要自行停藥，需要與處方及牙科醫師討論停藥的時機及長度，再來接受拔牙或植牙等侵入性手術的治療。即使需要停止原先的用藥，若牙科的侵入性治療導致停藥時間較長，也建議最好不要中斷骨質疏鬆症的治療，考慮可以暫時接續其他較不會引起顎骨壞死副作用的其他骨質疏鬆症藥物，等拔牙或植牙後的傷口癒合沒有問題，再換回原來所使用的藥物。以避免因為暫停骨質疏鬆症抗骨吸收藥物的治療，而產生骨折等更嚴重的副作用。

（記者李政純，圖片來源：Dreamstime/典匠影像）

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