醫療險損失率上升業者虧本　保發中心設2要件可漲保費

（中央社記者蘇思云台北20日電）近年實支實付醫療險理賠爭議不斷，牽動業者損失率上升，金管會委託保發中心研究的訂價合理性作業指引已呈報至金管會，根據指引，「一年期以下保證續保的個人健康保險」若符合長期虧損以及近年理賠明顯惡化趨勢2條件，業者可申請調漲保費，首年最多漲3成，後續年度每年以漲1成為限，不過仍須經金管會核准。

壽險業實支實付醫療險近年熱賣，但在自費項目增加下，損失率攀升，業界也提到，有些醫生會引導病患選擇特定醫療服務，進而衍生理賠認定爭議，保險業盼設立費率調整機制。金管會日前證實，已請保發中心就可調整商品進行研究，評估可行性。

業界人士指出，這次指引是一年期以下保證續保健康險適用，這類型多半為人所知的是實支實付醫療險，但也包含其他住院日額、手術險等，只是以損失率來看，實支實付醫療險比較可能申請調整，適用範圍涵蓋銷售中、已停售以及未來新銷售的保單。

根據指引內容，必須符合2條件才能申請調整保費。第1，保單開賣至今呈現長期虧損；第2，近3到5年理賠有明顯惡化趨勢，保單實際損失率超過預期損失率，且持續惡化才行，也就是說，如果單一年度有虧損、隔年又有賺錢就不符合。

這次調價一樣採取核准制，也就是要經過金管會核准。業者如果申請調漲保費，第1年最多可調漲3成，後續每年上限為1成，直到收支打平。舉例來說，業者保費要申請調整50%，就要分3年調整，第1年調3成，第2年調1成，第1年調1成。

業者指出，過去申請調整保費是個案審查，必須提出過去保單銷售期間的各年度損失率，再經金管會審查，這次有指引後，相關規範與原則明確，比較知道是否可申請調整。

根據現行規定，如果保費要調漲，保險公司必須提前3個月通知要保人。業者透露，目前指引提到通知客戶機制，近年新推出的個人健康險保單，多數銷售時也有告知客戶不保證費率，並請客戶簽署告知書，這種可採取掛號信通知，但如果是更早之前銷售的保單，多數並未明確告知費率可能調整，因此後續主管機關希望保險公司派人、或是專人電話說明費率調整內容等。

由於實支實付醫療險保戶多達百萬戶，若後續調整保費，如何在多方利害關係人間取得平衡，也是一大考驗。金管會對此僅回應，仍在研議中，尚未定案。（編輯：潘羿菁）1140820