門診來了灰色大象──是否接手境外移植病患？醫師的兩難掙扎

台灣器官捐贈率比起歐美國家仍有極大進步空間，直接衝擊等待器官的病人，在一次次漫長等待中，病情惡化可能直接走向死亡，境外移植往往成為他們眼前唯一還看得見活下去的希望。
境外移植背後牽涉複雜的商業脈絡，甚至與非法人體器官販運高度連結。而當跨境移植游走於法律、制度與倫理的灰色地帶，在門診的現場，醫師如何面對決定前往境外尋求器官的病人？又為什麼台大醫院率先宣布「不收來自有問題國家的受贈者」？

早上7點，台北榮民總醫院的移植門診外，已經擠滿候診病人。

蔡先生（化名）也是其中之一。如今年過半百的他，因先天性疾病從29歲開始洗腎，歷經9年半等待，才在台灣等到大愛腎臟移植。移植10年後，他的腎臟功能再度衰退，正面臨第二次換腎的煎熬，但他明白這一次在台灣等到腎臟的機率比過去更小。

為了獲得移植機會，蔡先生循特殊管道找到一名可安排境外移植的「仲介」，「仲介」聲稱一切都能由他安排妥當。

這一天，記者陪同蔡先生前往門診，「仲介」也一同進入診間 ，將一紙寫滿移植前檢查細項的資料逕自壓在門診醫師鍾孟軒桌面上，提醒：「這些都要開。」

面對要求，鍾孟軒低頭看一眼手中資料沒有回應，「仲介」試著拉近與醫師的關係，隨即開口攀談：「○○○也是你的患者。」之所以有此一舉，是因為該名移植多年的ooo患者，長期以來都是由鍾孟軒照顧。

畢竟門診時間有限，鍾醫師簡單寒暄後 ，邊問診確認病人想在國內排隊移植，邊開立等候移植所需要的檢查，包括抽血、心電圖、X光，並叮嚀等候移植事項。隨後，「仲介」拿著這些資料帶著蔡先生在各個科室東奔西跑，一個上午，便完成所有常規檢查，所花費用扣除健保給付後只要150元。

離開前，「仲介」再三叮嚀蔡先生，「檢查報告出來後，趕快把PRA跟HLA的資料傳給我，才能開始配對。」

之所以需要PRA跟HLA，是因為這兩項數據是器官移植最重要的參考指標。PRA（Panel Reactive Antibody）指群體反應性抗體，是評估移植者的排斥風險與配對難度的關鍵；HLA（Human Leukocyte Antigen）則是人類白血球抗原，數值高低會決定移植是否會發生排斥反應。只要持有這兩項關鍵數據，「仲介」就能將報告寄往國外，接手安排跨境移植。

實際上，從《報導者》的調查到日前震驚社會的陳堯俐案，都可以發現此番做法並非特例。決定踏上境外移植的患者，從術前檢查到術後追蹤照護，都高度依賴台灣醫療體系與健保資源。

在繁忙的門診中，醫師扮演何種角色？我們向北榮提出疑問，副院長曾令民解釋：「鍾醫師既未協助安排病人赴境外移植 ，也不知曉仲介身分。 僅以醫者的立場，基於職責、善意與同理心，協助病人進行在國內等候移植的準備；若初步的檢查發現移植風險太高，才能提供患者專業上的進階檢查建議。」

醫界關起門的大哉問：境外移植病人術後該由誰照顧？

「臨床第一線其實很清楚境外移植的實務運作模式，但醫師能介入的空間相當有限，」財團法人器官捐贈移植登錄及病人自主推廣中心董事長李明哲無奈地說道。

「如果病人一開始就說『我要到國外做器官移植，請幫我安排檢查』，醫師當然會拒絕，」李明哲說，但現實情況往往不是如此，多數患者會先以「評估是否適合器官移植」為由接受完整檢查、完成國內登錄，等候數月後，再回診表示等待時間太長，決定到境外接受移植，並申請病歷資料，「到了這一步，醫師無權拒絕他。」

醫師無法拒絕患者申請病歷，也難以阻止患者赴境外接受移植。真正棘手的問題，是患者術後返台，醫師究竟該不該收治？

三軍總醫院移植醫學部部長柯宏彥透露，這個議題曾在醫學研討會中引發討論，但醫界始終沒有形成共識。支持收治的一方認為，患者既然活著回來，醫師就有責任提供醫療照護，不能剝奪患者就醫權；另一方則主張，若患者選擇繞過國內等待制度、脫離健保體系，自行承擔境外移植風險，返台後也應承擔相應責任，而非再由健保承接後續醫療。雙方立場分歧，最終沒有結論。

這樣的分歧，也反映每位醫師心中「醫學倫理」這把尺，差異極大。採訪過程中，多位醫師談及境外移植之事時，幾乎都以「耳聞」、「聽說」作為開場，描述這項行之有年的檯面下運作。

他們心知肚明，哪些醫院、哪些醫師遊走於模糊界線，卻鮮少有人願意公開談論。在陳堯俐案曝光之前，境外移植與醫界之間的關係，可說是一個房間裡的大象──人人皆知，卻始終諱莫如深。

台大醫院劃清界線，不收有疑慮的境外移植患者

相較於多數醫院缺乏一致立場，國內移植醫療龍頭的台大醫院，早在2015年便率先訂定院內規範，明確劃出界線。台大醫院器官勸募暨移植中心主任陳益祥直言：「我們不收來自有問題國家的受贈者。」

台大醫院之所以訂下這項規範，背後有幾項關鍵，制度的公平是優先原因。陳益祥解釋，「患者不走正規路線等到器官，選擇走快速通道，違背健保初衷公平性，大家同樣繳健保費，就應該受到相同規則的保障。」

其次，健保財務負擔也是另一項現實考量。陳益祥分析，「每一位移植病人，一年藥費大概要200萬。」患者在境外完成移植手術後，返台仍需長期使用免疫抑制劑、接受定期追蹤及治療，相關醫療支出大多由健保承擔。換句話說，患者在境外完成關鍵移植手術，長期照護成本卻回到台灣醫療體系，「這問題會讓健保署跟醫師都很為難，」他強調。

此外，醫療責任歸屬也是另一項棘手問題。台灣醫師接手術後照護時，往往無法掌握患者在境外接受移植的完整醫療資訊，包括配對情況、器官來源等，一旦術後出現排斥反應或其他併發症，究竟是移植手術本身造成，還是後續照護與用藥所致，責任往往難以釐清。

某種程度上，台灣醫師成了替境外移植「收拾爛攤子」的人，採訪過程中不少醫師都有遇過這樣的經歷。林口長庚醫院腎臟內科助理教授吳欣旭就提到，「他們（境外移植的醫師）為了避免急性排斥，或者術前配對不理想，會用比較強的抗排斥藥物，再趕快把患者送回台灣。」他分析，患者返國後雖順利接軌治療，但過度使用免疫抑制藥物，也大幅提高感染風險，後續醫療責任卻由台灣醫師承接。

此外，許多醫師也從住院醫師時期就接手照顧過境外移植患者，台大醫院外科部實驗外科主任李志元是其中之一：他曾遇過一名境外移植返台患者因傷口遲遲無法癒合前來求診，重新打開傷口檢查後才發現，對方使用的竟是不可吸收的縫線。這顯示境外移植除了動刀醫師技術好壞，諸多細節仍影響患者預後*情況。

預後*：指醫師根據病人的目前病情、身體狀況、檢查報告與醫學研究，推估未來疾病的發展與可能結果，可能康復、復發、惡化等。移植手術之後仍要定期回診追蹤，最基礎常規血液檢查，監測免疫抑制劑藥物濃度，也要監測肝／腎功能與血糖狀況，必要時從超音波評估移植器官血流與結構。

甚至在部分個案中，仲介利用「台灣醫師不會拒絕病人」心態，進一步話術誤導患者能得到超乎預期的照護品質。

前健保署署長、成功大學醫學院外科學科教授李伯璋就曾遇過類似情況：病友說，仲介直接向他宣稱，術後可以找李伯璋協助照護，「我聽到嚇一跳，變成好像我是整個集團後面負責照顧病人的角色，但我只是盡我應該做的事情，」李伯璋無奈表示，這種說法太超過，「他們就是吃定醫師會基於醫療責任去接住病人。」

病人求生意志與醫學倫理的矛盾

在境外器官移植的爭議中，醫師往往處於最矛盾的位置。一方面，他們理解來源不明器官可能涉及的倫理和醫療風險；另一方面，又無法否認，對許多等待器官的患者*而言，境外移植可能是唯一生存機會。

等待器官的患者*：腎臟仍有機會靠血液透析維持生命，肝臟則沒有其他醫療方式可以取代。台灣患者到境外移植主要以「腎臟」、「肝臟」為主要需求，境外器官來源包含活體與屍體。

台大醫院一般外科專任主治醫師陳建嘉提出文獻來解釋，如果洗腎病人能接受移植，5年存活率有9成以上，絕對比接受透析來得好；透析只能取代部分腎臟功能，5年存活率為5～6成。

在台灣等待器官往往曠日廢時，等待10年並不罕見；部分肝臟衰竭患者，更可能等不到器官便已病逝。陳建嘉同意國際間共識與看法*，也在大量接觸患者期間有了不同感想：「對患者來說，他們並不是很有錢所以去買器官，而是為了『活下去』、為了抓住生存機會。所以當一個人生病、很絕望，我們真的很難要求他們遵守倫理。」

國際間共識與看法*：《伊斯坦堡宣言》器官販運和器官移植旅遊，違反公平正義，有違尊重人性尊嚴，應以禁止。WHO也在2010年批准「人體組織、細胞、器官移植指導原則」強調以透明和可溯性為主。

陳建嘉認為，在特定條件具足的狀態下，境外移植就是會趁機而起，源頭在於必須正視病人需求。陳益祥亦有相同觀察：生病的人，當下不會想那麼多，「對他來說，就是需要一個器官，只想趕快找到器官移植，不會先想到制度公平或資源分配的問題。」

接連訪問下來，多數醫師明白患者面臨的困境，因此在診間遇到境外返台患者時，柯宏彥會以照顧病人立場優先，「他是為了求生，我不會去評斷求生過程。患者今天有求於我，我就好好照顧他。」

因此，不少醫師仍選擇站在照顧病人的立場，盡力提供後續醫療。只要患者能提出合法、完整的醫療文件，返台後希望持續接受追蹤，多數醫院仍會盡力提供後續治療，而不會單純因道德與醫學倫理拒絕收治。

只是，以病歷及醫療文件為判斷依據時，爭議幾乎無可避免。陳建嘉就發現已開發國家資料如美國、澳洲病歷都相對完整，但從中國、柬埔寨等國返台則不然，「我遇過最奇葩的病歷，是從筆記本上撕下來一頁，用手寫資料。」

當患者無法提供齊全文件時，台大醫院會婉拒病人。因此，病友間逐漸口耳相傳各家醫院的處理方式，甚至知道哪些醫院願意先協助完成境外移植通報*，取得重大傷病資格後，再轉回其他醫學中心持續追蹤。

境外移植通報*：根據《人體器官移植條例》規定，赴境外接受器官移植後，返國接受後續治療，必須向主治醫師據實提供移植器官類目、所在國家、醫院及醫師等書面資料，由醫療單位向衛福部系統通報。

依據監察院調查報告，田秋堇等4位監委2018年時調查腎臟境外移植，國內追蹤後，發現集中在中國附醫、中山附醫2間醫院。2015年至2018年期間，中國附醫腎臟移植病人僅23人，在追蹤腎臟境外移植就有63人；而中山附醫腎臟移植病人只有6人，追蹤腎臟境外移植卻有88人。

一名資深泌尿科醫師X（化名）分析，對於醫院而言，術後照顧仍是長期且穩定的收入來源，即便腎臟移植失敗，後續洗腎服務也是可觀的收益。

現行通報制度難核實，抓不到移植失敗黑數和器官來源

為了清查境外移植狀況，早在2015年6月《人體器官移植條例》就完成修正*，要求境外移植個案需強制通報。2019年衛福部進一步要求，醫院完成通報程序後，患者才能以「健保給付」領取抗排斥藥物。

修正*：第10條第4項：病人至中華民國領域外接受器官移植後，於國內醫院接受移植後續治療者，應提供移植之器官類目、所在國家、醫院及醫師等書面資料予醫院；醫院並應準用前項規定完成通報。

依規定，醫院通報時須檢附移植國家、移植器官、移植醫院、移植醫師姓名、移植病歷等資料，並附上患者護照資料由衛福部審查。

一名負責相關業務的器官移植協調師Y（化名）指出，只要通報資料不齊，就可能遭衛福部退件，院方只能通知患者補件，並非提出申請就一定能完成通報。但官方紀錄上未完成通報的個案少之又少，過去6年間數百起境外移植個案中，只有6名患者逾期未完成通報。

弔詭的是，《報導者》調查發現，國內曾有患者前往寮國、巴基斯坦接受器官移植，但相關案例卻未出現在官方通報統計中，顯示有患者的通報文件並不完整。

除了虛假或未申報，現行的通報數據亦難以反映真實的境外移植人數。若患者境外移植死亡，沒有機會返台接受後續治療，便不會進入通報系統；若移植失敗，將新種進去的腎臟立即摘除*，患者回來依據維持洗腎，這種狀況也未能反映在統計中。

新種進去的腎臟立即摘除*：腎臟移植手術是將健康的腎臟種入病人體內，原本病人身體的兩顆腎臟並不會移除；若手術失敗，便移除種入的腎臟。

通報制度的目的究竟是什麼？是為了掌握境外移植的人數？遏止旅行移植？防堵來源不明的器官買賣？還是提供臨床醫師更完整的術後照護資訊？從現行制度的設計與執行方式來看，答案並不明確。

對第一線醫師而言，通報制度難有實質效益。李志元直說，「通報的資料都不是我需要知道的資料；我想要的資料，通報中統統都沒有。」他指出，對移植醫師而言，最重要的是患者的人類白血球抗原（HLA）*詳細資料，這攸關後續免疫抑制藥物調整與抗體性排斥反應的診斷，而且必須在移植完成後第一時間取得，「回到台灣之後，通常就拿不到了。」

人類白血球抗原（HLA）*：HLA是器官移植前的臨床判斷依據，評估移植排斥的可能風險，若器官移植病患與捐者細胞的HLA符合試驗結果為陽性，可能會增加急性或早期移植排斥反應。

另外，外界最關心境外移植的器官來源是否合法，在通報制度同樣面臨限制。李明哲指出，「境外移植大部分器官來源都語焉不詳，醫師也沒有辦法從外觀上判斷，包含他的病歷紀錄也沒辦法得知器官來源，若沒有註明器官來源，我們只好認定為屍體器官。」

曾處理多起術後照護的吳欣旭也認為，通報的內容並不詳盡，甚至沒有要求捐贈者提出自願捐贈同意書或家屬同意書，「等同於通報做半套。」

政策是否要調整？衛福部醫事司副司長劉玉菁在接受《報導者》訪問時回應，目前通報制度沒有要加嚴，主要是希望民眾放心通報，不要有壓力。但她也透露，「行政查核上有局限性，至少護照、病歷資料上要跟通報資料吻合，但我們很難跨境到他國醫院裡查核，是不是這位醫師動刀。」

現行通報制度仍高度仰賴患者提供的資料，難以逐一查證其真實性，若刻意隱匿特定資訊也難以發現。多位專家均提醒，政府應審慎思考，通報實質目的性為何，是否應該以主動監測、專家審查、資料交叉鉤稽多面向做管理。

境外移植反映器捐制度缺口，與道德防線的反思

在醫療現場，醫師選擇協助眼前的病人，遵從救人的職責，但放在更大的脈絡下，是否等於協助了來源不明的器官買賣、陷入人權爭議的境外器官移植產業？

李明哲認為「法律是道德最後一道防線」。他指出，許多情況未必違法，卻仍值得醫界反思倫理正當性。

身為醫療人員，李明哲也坦言，「不可能責怪跑去國外做移植的人。」真正的癥結，在於器官移植始終存在供需失衡，只要患者有需求，就會有人提供供給，跨境移植市場才會因此成形。

看到境外移植的患者，李明哲自認會有點罪惡感，他強調：「為什麼民眾願意冒著生命危險，帶著大筆金錢到國外換一顆器官？為什麼醫療人員不能提供他們更有效的器官來源？這才是我們真正要審視的問題。」