全聯鯛魚排誤檢事件大翻轉!實驗室儀器「調錯參數」釀災難 專家打臉:參數錯設不會放大濃度
高雄市政府衛生局日前宣稱在全聯販售的「台灣鯛魚排」中,檢出不得檢出的動物用藥「恩氟喹啉羧酸」,導致產品全台下架,引發社會恐慌。然而,衛生局昨(4)日召開記者會坦承檢驗錯誤,主因是研究人員擅自更動儀器設定,導致數值放大10倍。衛福部食品藥物管理署(食藥署)今(5)日則罕見主動派員南下,前往高市衛生局實驗室進行現場訪視。另有多位專家對此解釋表達質疑,認為單靠「調整儀器參數」難以造成藥物濃度數值被放大,可能涉及更深層的檢驗程序疏失。
根據《ETtoday新聞雲》報導,面對輿論與專業質疑,衛福部食品藥物管理署(食藥署)今(5)日緊急派出4名專責人員,包含實驗室管理與檢驗技術專家,赴高雄衛生局實驗室進行全天訪視。食藥署品質監督管理組組長遲蘭慧表示,這起突發事件涉及檢驗流程核心問題,將針對品質系統、紀錄、SOP落實及人員操作進行全面審視。
此次檢驗事件最初源於高市府針對全聯販售的「台灣鯛魚排」進行例行抽驗,檢出0.028ppm恩氟喹啉羧酸,該藥屬不得檢出項目,結果導致產品全面下架回收。但後續供應商不服,自行送驗後結果顯示為「未檢出」,隨即對檢驗正確性提出質疑。
高市衛生局隨後重啟檢驗,發現實驗人員在操作液相層析串聯質譜儀(LC-MS/MS)時,自行更動儀器設定參數,將原本的設定值放大10倍,進而導致誤判為超標。據不具名的分析專家指出,該種高階儀器造價超過千萬元,一般實驗室常用於檢測重金屬、毒物、藥物等多種物質,操作時須依不同分析對象精準設定,僅以「參數被更動」作為說法,無法解釋濃度為何會異常偏高。
該專家強調,若儀器設定錯誤,多半是「測錯物質」,而非將某種物質的濃度誤算提高。他指出,真正影響定量結果的關鍵多集中在檢驗程序後段,包括標準品製備、檢量線建立、樣品稀釋與數據換算等步驟,與前段儀器設定不具直接相關。
另有學者指出,在使用LC-MS/MS前,研究人員理應逐項檢查並依照測試需求設定條件,尤其該設備能同時分析多種物質,不應沿用他人條件操作,否則易產生交叉誤差。若復驗僅重複前人流程,未重新製備樣品與設定,則可能顯示標準作業流程(SOP)執行不嚴,甚至主管層級未確實複核。
專家們普遍認為,此事件的根本問題在於實驗室內控機制與SOP是否落實。當檢測結果出現爭議時,應由不同人員在不同時間、條件下獨立重做實驗,避免重複錯誤。並建議主管機關未來公布檢驗結果時,應強化複核機制與透明化流程,避免對產業與社會造成不必要的信任危機。
其中一名學者更指出,目前高雄市政府尚未公布完整的原始檢驗資料與操作流程,單憑目前「人為誤設」的說法,難以獲得專業界與社會大眾的信服。對於檢驗誤報造成的社會與產業損失,高雄市長陳其邁亦於今日正式對全聯與養殖業者致歉,並表示此案已送交司法調查,將釐清錯誤為人為疏失或刻意為之。他也要求衛生局全面檢討程序並追究相關責任。