媽媽失智，保險卻不賠？「我的長照戰爭」勾出市售長照險理賠認知落差

根據統計，台灣每人平均有2.62張保單，預備不幸或非預期事件發生時，有一筆保險金減緩財務負擔。

超高齡社會來臨，長照險成為許多人的投保選擇，市場規模持續成長，8年下來成長一倍，2023年已經突破百萬件。然而，一則超過萬人瀏覽的失智症家屬網路貼文，卻點出長照險啟動理賠的時機點，與失智症患者的照顧需求、業務員行銷時強調「需要照顧就能理賠」說法有巨大矛盾。

「這裡之前堆滿東西，接待客戶到社區交誼廳，蓋公司章就想辦法在地上騰個空間⋯⋯」36歲的武術教練「巴士」指著茶水間的一處角落：「那裡還掃出了死老鼠。」約30坪的辦公室在堆積物清空後，顯露斑駁牆面，空氣仍隱隱飄散異味，巴士以「戰後」來形容這場因失智症而起的囤積戰爭。

衛福部2024年最新調查顯示，台灣65歲以上長者失智症盛行率為7.99%，大約100位65歲長者中有8位可能罹患失智症，「輕度」患者占33.85%為大宗。2023年調查統計，6成以上失智症患者合併行為症狀，例如：重複行為、焦慮、日夜顛倒等。

許多輕度失智患者跟巴士媽媽一樣，雖然認知能力出現缺失，但行動能力還很強，家屬照顧不易，如果至安置機構或聘請看護，有不小經濟負擔。巴士自媽媽2023年確診以來，共3度向保險公司申請長照險理賠金，直到今年（2025）8月才成功獲得理賠。獲理賠的前幾個月，巴士已抵不住照顧壓力，將75歲的媽媽送往長照機構，累積花費達40多萬元。

「連醫生都說，媽媽狀況這樣子了，還賠不下來？」巴士不解。他將媽媽的發病經歷及申請保險理賠過程以「我的長照戰爭」為題在社群媒體發文，累計萬人點閱，引起廣大討論。

不少網友以自身經驗呼應：「這是真的！長照險的理賠條件真的沒有那麼容易！」

也有人直指是理賠制度設計的問題：「保險公司精算部門早就算好了損率，所以啟動的定義都是從『中重度失智』才開始，但是，輕症存在的時間更長。」

還有人表示：「或許合約寫得很清楚，但在實務及普遍大眾認知的法感上落差相當大。」

上百則留言凸顯出巴士的經驗並非個案，而是許多家庭共同困境：長照壓力與失智等級評估、保險理賠門檻之間的巨大落差。

失智症家庭的開局考驗：「輕度」才最難顧？

巴士媽媽退休前曾從事飯店經營工作，並於大學任教，因工作緣故時常出差。巴士印象中，媽媽經常是「一個行李箱出去，三個行李箱回來」，聲稱帶回大量紀念品是為了教學用途或工作樣品；有些行李箱帶回後從未被打開，媽媽還曾自嘲：「我們家什麼都有，只是找不到，所以需要什麼不用買，去找就對了。」

7年前，巴士媽媽囤物行為愈發嚴重──房間裡塞滿衣服，桌上堆滿保健品，隨處掛放的食物發霉、發爛後的汁液穿透塑膠袋滴到地上，臭味蔓延至公共空間。直到近3、4年，巴士媽媽開始出現短期記憶混淆，就醫確診為失智症。身為家中獨子的巴士一肩扛起家業及照顧媽媽的責任。

為了避免媽媽在傳統市場被攤商遊說推銷，買下一袋又一袋不需要的物品，以及防止走失，巴士申請長照2.0服務，安排居家照顧服務員每週3天陪同媽媽外出。

然而，這並沒有減輕他太多負擔，媽媽激烈反彈任何人清理堆滿雜物的住家，藥物常被她「放到不見」；更讓巴士力不從心的，是媽媽病況起伏不定、難以溝通，「她有時會說：『我很多事情都記不得，是不是該看醫生？』但我幫她掛號後，她又變成：『我覺得很好，不需要你管，你是說我有病嗎？』」巴士無奈地說。

這2年間，媽媽曾因病況惡化二度住院，親友問巴士：「怎麼不乾脆請看護來照顧？」巴士只能苦笑，住家已無行走空間，更別說讓看護工作；2024年底，在醫師建議下，巴士決定安排媽媽入住長照機構，迎面而來的是每月5萬元的基本費用，以及親戚的質疑與指指點點。

每天奔走於媽媽情緒、醫療評估、家務與生計間，幾乎分身乏術的巴士原以為，在保險員的承諾下，至少媽媽的長照險理賠金可補貼經濟負擔，但卻發現，媽媽的失智程度經醫院診斷，僅是臨床失智評估量表（Clinical Dementia Rating, CDR）1分──輕度失智，並不符合多數長照險的理賠門檻。

根據國際研究，失智症的病程發展時間約前期3.2年、輕度2.2年、中度2年、重度2.8年，患者從失智初期到進入中度約為5年，平均需10年的長期照護。「其實輕度失智症的患者就需要照顧了，」花蓮慈濟醫院高齡整合照顧科兼任主治醫師許晉譯解釋，若以「能否獨立生活」為指標，進入中度失智的患者很多事已做不到，表述能力僅剩單詞或簡單句子，輕度患者則是事情做不好，需有旁人督促、提醒。

許晉譯補充，失智患者常伴隨憂鬱、重複行為等精神症狀與行為障礙*，加深家屬照顧難度；例如巴士媽媽本就有囤物傾向，罹患失智症形同大腦逐漸失去控制，會更難約束自己的行為。

精神症狀與行為障礙*：Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia，簡稱BPSD，例如：憂鬱、焦慮、貪食、睡眠障礙等。

失智類型、發現時間、照護方式都會影響病患的病程發展。失智症協會祕書長陳筠靜在第一線服務17年，看過患者僅半年就快速惡化，也陪伴過維持輕度失智狀態達10年的案例。她提到，由於輕度患者自主能力高，加上保持社會互動有助於延緩退化，即使照顧者有種種擔憂──患者出門沒看交通號誌怎麼辦、是不是又買東西回來囤積了等等，仍難以限制患者行動，如何陪伴與溝通成為一大考驗。

另一方面，輕度失智者往往「看起來正常」，因此很難獲得外界的包容和關心。陳筠靜舉例，有個案會在超市只結一半的帳、拿起陌生人桌上的菸就抽，「當他（失智患者）出現一些狀況，可是他看起來不見得有病態、不像失能的時候，就很容易產生糾紛。」

陳筠靜表示，協會接觸的輕度個案中，約四分之一已有專人照顧，跟一般「失能愈嚴重愈需要照顧」的認知大相徑庭。若從醫療端來看，失智患者的醫療使用量也明顯較高：依衛福部流行病學調查，失智者急診及住院機率是一般人的1.38倍，每人每年平均醫療費用53.3萬元，遠高於無失智者的31.9萬元。

失智等級評估會不準嗎？為何照顧感受與醫療診斷有巨大落差？

「可能患者定向感還可以，自我照料能力沒那麼差，但記憶力嚴重退化，最後評出來輕度1分；家屬就會跟我們吵，『奇怪，你們到底怎麼評的？』」

台東基督教醫院神經內科主治醫師施昱丞曾碰過家屬在診間大吵，質疑醫院對患者的失智等級評估有誤。同時具有保險經紀人執照的他也理解病家心情，「對家屬來說很矛盾，一方面希望患者退化愈慢愈好；但以經濟考量來說，退化愈快就可以趕快拿到保險金。」

失智等級到底怎麼算？是否會有評估誤差？施昱丞說明，失智評估由臨床心理師與照顧者和患者分別晤談，評估記憶力、定向感、解決問題能力、自我照料能力等6個面向，整體測試約需40分鐘以上，最後再將各項目分數輸入國際標準公式得出CDR分數。

高雄醫學大學神經科學研究中心主任楊淵韓曾於2005年時赴美國聖路易華盛頓大學研習「CDR臨床失智分期量表」的使用方法，回台後將評估工作手冊翻譯成中文版本，並取得華盛頓大學認證。他指出，失智評估相當嚴謹，以多項問題來判讀病患6大面向，包括請患者回答當下的年月日、回想近期經歷、分析物品之間的相似與相異之處、短期記憶3個名詞，以及計算連續減法等等。

「CDR1的後期到CDR2早期最難顧，因為這時候精神症狀最多。」

楊淵韓每月診治超過千名阿茲海默症患者，他認為，合併精神行為症狀的輕度失智患者，或許比重度患者更讓照顧者難以負荷，以CDR等級來衡量照顧需求並不全然客觀。

此外，也不排除不同醫療機構會有評估落差，楊淵韓就曾有患者在前後兩間醫院評出不同的失智等級。他分析，關鍵在於心理師可能使用非國際公認的錯誤量表、沒有按照公式計算分數，或是不夠確實按照手冊進行評估流程。

台灣現行CDR評估由臨床心理師執行，但並無規定心理師需受過「如何使用CDR臨床失智分期量表」的專業訓練。楊淵韓提醒，心理師的實務經驗也很重要，由於現在許多病患獨居或由移工照護，陪同就診的家屬對患者日常狀態掌握不深，或老老照護中的看護者記憶力也退化；因此，評估時不能盡信患者或家屬的答案，需綜合觀察病家答題有無分心、患者記性變化，才能得出較精準的結果。

台灣CDR評估的問題

楊淵韓認為，台灣醫療機構的CDR評估準確度還有很大進步空間。

他指出，CDR量表雖是國際間較有共識的失智症評量工具，不過立意是為研究用途。台灣拿來作為疾病診斷的參考工具，但醫療院所大多沒有獨立收費，加上醫療人力緊繃，在醫療資源有限的情況下，難以研究方式來操作CDR評估。

楊淵韓曾向政府建議，應該於北、中、南設立失智中心統一為患者做評估，但同樣受經費及人力限制窒礙難行。

失智輕度就需照顧資源，卻難達保險理賠門檻

對病家而言，實際照顧壓力與CDR的評估結果、業務員賣保單時的承諾，始終存在差距。許晉譯直言：

「賣保險的時候，保險公司會說『你需要別人照顧的時候，就會有錢可以養你』，如果按這邏輯去想的話，輕度失智，甚至可能CDR等級0.5就需要他人照顧了，但0.5一定沒給付嘛！」

根據金管會統計，長照險新增契約件數近5年幾乎年年攀升，有效契約數已於2023年突破百萬件，新契約保費來到30億元左右。隨著台灣進入超高齡社會，長照議題成為現代社會不可忽視的挑戰；自從2020年失能險公告大舉停售後，長照險成為許多保險業者力推項目。

長照險市占率超過4成的南山人壽表示，從公司過去5年理賠數據來看，前3大請領理賠原因分別為腦中風、癌症、意外傷害，失智症及帕金森氏症則占總數約16％；在南山人壽65歲以上被保險人的長照理賠案件中，失智症理賠數就占約38.5%，是該年齡層理賠的首要原因。

台灣的商業型長期照顧（看護）保險自1995年開始銷售，直到2015年7月，為了配合《長期照顧服務法》上路，金管會統一將「長期看護保險（長看險）」命名為「長期照顧保險（長照險）」並公布示範條款，其中定義「長期照顧狀態」為：被保險人經專科醫師診斷判定，符合生理功能障礙或認知功能障礙，認知功能障礙理賠門檻為CDR大於或等於2分。

2015年前，因為沒有示範條款，即使是同類型保單，不同保險公司的長照定義及理賠條件仍有差異。雖然示範條款明定理賠皆以量表為準後，看似規定趨嚴，但除了保戶在購買保單時能有比較標準，金管會保險局也曾受訪表示，標準較客觀，可有效降低爭議。

巴士媽媽投保的即是2015年前的「長期看護終身壽險」，理賠門檻相對模糊。不過，多名保險從業人員皆表示，有些保險公司為了確切理賠標準，即便是早期商品，仍會以現行示範條款的標準來審理。

實際檢視這份保單，符合「長期看護」狀態的要件之一，除了被保人被診斷為器質性痴呆*，還需達到下列2項以上的分辨障礙：

• 時間的分辨障礙：經常無法分辨季節、月分、早晚時間等。
• 場所的分辨障礙：經常無法分辨自己的住居所或現在所在之場所。
• 人物的分辨障礙：經常無法分辨日常親近的家人或平常在一起的人。

器質性痴呆*:此保單中明訂，「器質性癡呆」指按行政院衛生署最新刊印之「國際疾病傷害及死因分類標準」編號第290號及第294號所稱病症，且經醫院檢查診斷確定者。

但由於巴士媽媽保這份保險時，巴士還是十來歲的青少年，根本不清楚父母的規劃和保單內容，紙本契約也早已淹沒於家中堆積如山的雜物裡。當巴士與業務員聯繫，表示媽媽確診失智症，業務員並未說明理賠標準，僅保證：「你拿到什麼文件就傳給我，這一定能賠。」

不料，巴士首次遞交診斷書等文件後，保險公司曾派員訪視，卻以一句「媽媽好好的」，拒絕理賠。

巴士從資料夾中拿出一張張媽媽的就醫診斷證明、住院醫療費用通知單、長照機構收據，可想見，隨著媽媽健康逐步退化，需要照護的項目及尿布、濕紙巾等耗材使用將愈來愈多，花費愈來愈高。巴士提到，由於父母高齡生下他，他又是家中獨子，為了減輕其照顧壓力，父母一路上都聽從保險業務員建議，各自規劃了6、7張以上的保單。

然而，當長照時刻來臨，卻沒有人能明確告訴巴士：保險理賠的啟動時機。

「我不清楚條件是什麼，業務員是保險專業，這個業務是他拉的，我期待他知道自己賣了什麼樣的東西，我信任他會幫我處理，」巴士質疑，「不覺得很奇怪嗎？這麼多人買長照險，覺得自己有保障，我家附近銀行專員時不時會問我媽媽的情形，他們也都有買長照險，我問他們知不知道長照險的啟動條件？他們也不知道啊。」

針對巴士的疑問，真晟風險管理顧問股份有限公司執行長佘淑真雖為保險業一員，仍有同感。她觀察，高齡化時代讓長照議題備受關注，保險公司內部訓練也會觀賞案例影片，或請有長照經驗的名人來分享，業務員常聽到落淚，認同長照險十分重要，卻不見得在感動之餘清楚理解理賠要件，「你可以因為故事而感動，但理賠很現實，」佘淑真說。

第二次申請保險金，巴士遞交了心理衡鑑報告*。報告中顯示，媽媽CDR為1分，MMSE*為23分，定向感分析「無法正確回答年分、月分、日期、樓層」，卻仍無法符合理賠標準的「時、地」辨識障礙。

心理衡鑑報告*：心理衡鑑測驗由專業心理師執行，透過標準化量表評估情緒、認知、學習與人際功能。結果可提供臨床診斷、心理治療、輔導及潛能開發作為參考依據。

MMSE*：簡易心智狀態檢查（Mini-Mental State Examination），內容包括時間與空間定向、記憶、注意與計算、語言與構成能力。

對此，曾任職南山人壽和保誠人壽、有近20年資歷的保險課程講師鄭正一分析，雖然MMSE 23分已達到輕度認知功能障礙，但分數不算太低，「保險公司會整體評估，單以MMSE的其中一項定向感就認定人、時、地、物混亂，資料不太夠。」

佘淑真從業10多年來，處理過許多從「不賠」到「賠」的案件，她認為，多數案件都不是保險公司不賠，而是沒有釐清拒賠或認定落差的原因。她舉例，假設保戶因撞到桌腳導致骨裂，如果診斷僅載明挫傷，或是沒有明確寫到骨折程度，保戶也沒附上醫學影像如X光碟，保險公司可能就只會給付門診費用，而少了骨折未住院的保險金。

實際上，佘淑真也遇過朋友的家人罹患癌症，從原位癌到二期，卻沒有申請到初次罹癌的理賠，她協助致電保險公司，卻得到回覆：「因為保戶沒提供病理切片報告啊！」

「有些保險公司比較好心，會請你補什麼東西給他，但有些保險公司不會那麼主動，」佘淑真指出，此時作為保險公司和保戶間橋梁的業務員角色很重要，「業務員應該是在第一時間就要告訴客戶『你需要準備哪些證明』。」她建議，若業務員經驗不足，可主動詢問理賠人員或業務主管；保戶也不要對病況輕描淡寫，多讓業務員了解事故過程，都有助於讓理賠程序更到位。

經歷兩次理賠失敗的巴士，即是對要提供哪些文件一無所知，也沒有得到業務員的指引。直至今年8月，他陪媽媽回診時，發現安置機構出具給醫院的約診單上描述媽媽病況──住民有人、時、地混亂，常會跑錯房間；巴士央請醫師將這段敘述列於病歷上，才終於在第3次申請時順利獲得理賠。

「你買長照險，覺得很有保障嗎？你準備好先付3年，姑且就抓70萬元之後，保險公司才會理你的心理準備嗎？這是你買保險時的認知嗎？」巴士說。

長照路漫漫，保險金僅是「陪跑」非唯一解方

長照險理賠門檻隨著時代，以及金管會推出示範條款而有變化。已賣出百萬件的長照險，有多少件和巴士一家一樣陷入理賠爭議？金融消費者評議中心僅回應，目前並無相關統計。

針對理賠問題，鄭正一舉容易同樣發生認定爭議的失能險為例，若被保人手指受傷，無法自由彎曲、活動受限，就可能被認定為失能，但具體的失能程度多嚴重，得測量關節活動角度，才能更明確判斷理賠等級，「他（保險公司）沒有說不賠，只是你給的資料不足，當然就不會賠。診斷書或病歷上多一點敘述是不是比較好？」

至於許多人拿長照險與失能險做比較，鄭正一提醒，目前失能險保單僅保障因意外事故造成的失能，即便過去有賠付疾病失能，但只適用中樞神經系統障害，如果保戶擔憂周邊神經病變，如多發性神經病變、糖尿病周邊神經病變等等，長照險或許是選擇之一。

佘淑真則強調，保戶投保長照險時，常忽略到臥床之前，還會經歷初次就診、治療等歷程，「一直砸大錢買這裡（長照險），所以你是期望你發生事情直接躺在那邊嗎？」

施昱丞也提醒，雖然目前已有零星長照險賠付輕度失智，但理賠金額不高，若患者拿到重大傷病卡，別忘檢視自己保單能否申請重大傷病險理賠。不過，保險理賠金在長期照顧的艱辛歷程中，終究只是「陪跑」資源，還是要有其他財務準備。