德國醫療保險貴鬆鬆，外國旅人請「各自珍重」
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德國醫療費用高昂，應該是許多人對德國的既定印象，但究竟是如何的「高昂」呢？正好在下我有血淋淋的經驗，可以和大家分享：苦主是我老妹，第一次前來德國玩耍，就讓她體驗到德國就診「高貴且貴」的診療費（幸好本人因求學緣故，被強制投保而享有德國的「萬用健保卡」）。
孩子興奮玩雪，引發燙傷傷口發炎
故事得從 2017 年 1 月說起。妹妹的女兒──我 2 歲 11 個月大的外甥女芋頭，在出國前兩個月右小腿被機車的排氣管燙傷，幸好小孩細胞更新得快，出發前，傷口外觀僅剩深色的疤。於是，她跟著她娘親，歡天喜地的來到德國遊玩。
相較於今年，去年的德國可說是寒冬，遍地白雪皚皚，終日零下溫度。小孩自出生以來，第一次看到天上飄下來的雪，開始失心瘋地玩雪，兩隻小腿盡可能的踩踏進雪中，並飛撲到雪堆裡。
或許一時還無法適應乾寒的氣候，厚褲子厚褲襪和防雪褲仍抵擋不了雪的凍寒，芋頭燙傷的傷口突然紅腫，且還滲出組織液。我們觀察了兩天，期間也試著用蘆薈膠敷傷口以減緩發炎，但我德籍朋友建議還是就診較妥，開啟了我們的求診之路：
從一開始找診所就很麻煩，網路推薦的家庭醫師不是要先預約，就是因遊客身分、無德國健保而不收，再不然就是叫我們去找專門的兒童門診。我並不想帶芋頭去醫院，因為去一趟的看診費用絕對是上百歐。
芋頭的傷口持續紅腫，所幸似無惡化的跡象，在同一位德籍朋友的推薦下，我們找上了慕尼黑中央火車站對面的夜間門診，它不僅設有兒童部門，而且重點是，它週六晚上還開張呢！
從小兒科轉入外科，高貴看診費不含買藥費用
當日開診時間為晚上七點半，七點時，電梯門口就已有人在排隊，原來時間不到不給上樓。一眼望去，多半是家長帶著孩子，想必是白天抽不出空帶孩子去看病，要不就是孩子臨時出了什麼症狀。
終於等到上樓排掛號，幸好櫃台護士沒拒絕讓外籍遊客登記就診。輪到芋頭讓醫生看診時，我解釋了一下前因，醫生一臉皺眉樣的看著芋頭的傷口，跟護士交頭接耳了幾句，接著護士對我說：「來，我帶您們到對面的外科。」看來兒童科醫生似乎難以判斷。
一路跟著護士來到對面房間的外科，途中，看到芋頭那滲出組織液且紅不隆咚的小腿的其他病患，無不露出驚嚇表情。我對外科醫生再次解釋了前因，醫生蹙著眉看著傷口，接著拿了凝膠塗在傷口上，用超音波照看皮膚組織（這當中就略過芋頭的大喊大哭）。
「沒有特殊異狀」，醫生說，「我認為是新組織在成長推擠，再加上天氣寒冷所誘發的發炎狀態。我開個藥膏，我們再觀察。」因為台灣健保再加上私人保險能給付國外就醫，妹妹要求開診斷證明書。一般來說，在德國並不流行、且醫生不見得會同意開診斷證明，因為這牽涉到了個資法與當中的醫療利益──不過，這都是我後來在醫療旅遊課堂上才了解到的。
醫生敲著鍵盤，「燙傷傷口發炎診治，共計 88 歐（約台幣 3,000 元）。」88 歐！還不含藥膏咧！這 88 歐讓我瞬間在心裡叫了一下，就甭提我妹的驚訝程度了，這費用可抵我們三人在國王湖住兩晚含早餐（不過要早點預定啦）的費用。雖然我們兩個內心相當不捨那 88 歐，但健康無價，作為外國人，也只能摸摸鼻子認了。
複診換藥，單據數字更驚人
醫生建議三到四天後複診，而我們之後也乖乖聽醫生的話，帶孩子去複診──豈知，這次的帳單，更讓我妹嚇到合不攏嘴！
依約去到醫生的診所，比照上次程序，照過超音波，仍無異常。照例醫生又要開個藥膏，這回他建議拿個新款的，但剛好診所無庫存，他說可以先訂貨，下回回診時再一併取。我們一看診療單據，上頭端正的寫著 108 歐（約台幣 3,570）！我跟老妹倒抽一口氣，這回可真苦到她了。
一離開診所，走出醫生目送的視線外，我妹立馬說要取消下回覆診，再這樣百歐百歐的撒出去，可能所有的旅行計畫都泡湯了。其實第一次就診前後，我們就發現，發炎應該真的是寒冷乾燥引起的，也就是說那層新長出的脆弱皮膚因為缺乏水分，缺到發炎。而一個多禮拜後，芋頭的小腿發炎也已經慢慢退了，當然之後也特別管著她，別老再飛撲雪堆。那第二次回診和藥膏呢？當然是電話取消掉了。
以「經濟利益」為優先原則，看待醫療服務
有了這次的經驗，我自己在上醫療系統課時，聽得特別專心──畢竟，這乃事關健康權利和荷包。有了上次的經驗，我對德國醫療系統的運作，有了大概的認識，且也能理解為何當時的醫生讓我妹成了苦主。這除了與德國《社會醫療法》的規定有關之外，也牽涉到經濟利益。
按課堂教授課特別點出《第五社會法典》的第二條「服務」（§2 SGB V Leistungen）之第四項：保險單位、醫事服務提供者與被保人，都應重視醫療服務是有效且經濟的，並僅在必要的範圍內使用之（原文：Krankenkasse, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.）。教授另在在強調，論及整個醫療體系時，切勿忘記從經濟利益的角度出發，看待問題。
德國社會保險：法定保險與私人保險
德國社會保險，也就是我們所謂的健康保險，分為法定保險（Gesetzliche Krankenversicherung，簡稱 GKV，公保）與私人保險（Private Krankenversicherung，簡稱 PKV，私保）。
健保是強制性的，但德國社會公私保並存，並不強制全民都得投保公保。2017 年約有 90% 的國民投保公保，10% 的人為私保。
公保投保的對象一般是受薪者、退休者、失業者、領取社會救助者與學生，依據法律，這些對象被視為有「保護需要」（schutzbedürftig）的人。而所謂的保護需要，則依薪資所得定義，自 2018 年起，稅前年收入未達薪資級距總上限 59,400 歐元則可投保公保。薪資中所扣繳的保險稅率，則依據薪資級距計算，收入越高，繳的保險費也就越多。
私保對象則為自由業者和獨立開業者（依稅法出示報稅證明）、公務人員，以及稅前年收入達 59,400（含）以上的受薪者。而針對外國留學生，基本上是投保公保，但超過 30 歲或是有特殊證明者，可放棄公保投私保。
一般私保費用的計算取決個人年齡、性別和健康狀況而訂定，不採薪資比例計算。然而自 2018 年的最新規定，每個月稅前收入至少須達 4,950 歐（含）以上才准許投保私保。這個新規定大概存著兩種可能性：一是避免哪天離職尚未找不到工作而暫時付不出保費，或看重病一次拿不出高額費用的窘境；二是德國或許漸進式地趨向全民健康公保，讓私保逐漸減少。但私保的好處是，一年內沒看病，保險公司會退還保費。
相較 2018 年，2017 年的薪資年收入為 57,600 歐元，2016 年則為 56,250 歐元──不知看官們是否發現了些端倪？薪資與保費是呈正比的。無怪乎教授說，國內充分就業等於經濟好，經濟好等於人人得投保。
薪資所得調漲，繳的保費也就隨著調高，保險乃是促進醫療市場蓬勃的重大關鍵，也難怪我們明明是學生，學生的公保保費卻仍是年年漲。從 2015 年的 80 多歐元學生公保費用已漲至目前的 94 歐，無論是哪一家法定保險機構，如 AOK、TK、DAK 等。
德國正向且穩定的經濟發展人們有目共睹，但年年調漲的保費仍讓人忍不住哀哀叫，更何況我幾乎不曾生病，最多也才半年洗一次牙。德國公家保險公司的人聽到我想棄保公保時總說：「不怕一萬，只怕萬一，誰知道明天會怎樣呢？」
健保是強制性的，但德國社會公私保並存，並不強制全民都得投保公保。圖／Shutterstock
應該投保哪一種比較好？
話說回來，公保與私保的醫療服務差異在於，公保於就醫上極為便利，看病不用帶錢，無論是在診所、醫院或是療養院，保險費皆有涵蓋。缺點是，從被保人／病患的角度來看，得到的是一般的醫療服務，且有時是否遇到好醫生，也得看運氣。
這或許與 2002 年德國醫療導入 DRG（Diagnosis Related Groups – 診斷關聯群）系統有關，其目的是為了提升醫療效率。DRG 規定的一次病例等於一個套裝價，並且制定了一定的住院天數，這可能會發生，醫生「分次」或「分診療」醫治病人，以次數獲取多次的套裝治療費的問題。根據統計，從 2003 年平均住院天數 21 天，已降至目前平均約 7 天，有時病患仍未好轉就被迫出院，並被要求回診。
相較之下，私保的病患則可得到較為妥善或禮遇的診療，因為醫生可獲取全數診療費用，而不似公保強迫使用套裝價格。這也說明了，假如我外甥女芋頭是有德國公保的話，那我妹就不用繳 108 歐，醫生將從公保保險公司獲取套裝費用，其價格可能不到 108 歐。此外，針對外國遊客，即非德國籍病患，醫生有權利依照 DRG 的項目價格，再外加 10-15% 的附加費。
DRG 系統的超高效率：看診只需沖一杯咖啡的時間
說到此處，我隱約中覺得自己 2016 年夏天的燙傷看診（對，又是燙傷），醫生的處理態度或習慣，某種程度上跟 DRG 的機制有關。2016 年，當時我就讀第二學期，春日的某個星期六早晨煮咖啡，不小心打翻了整個過濾杯，混者咖啡粉的熱水直接潑到我右手背。背面皮薄，當然馬上就熱紅腫，沖脫泡蓋我是照做了，就是送醫沒做，因為怕去醫院急診，得付超出健保的費用（附近的家庭醫師診所沒營業）。
當時對保險權利啥都不懂的我，既沒上網查，也無熟人可呼救，就這樣傻傻地在家讓手泡兩天冰水。去學校後，已變成硃砂色的手背，把德國同學嚇傻了，直說這顏色應該是發生感染了吧，不看醫生行嗎？好在同學幫忙打電話，確認學校附近的家庭醫生診所是否能臨時掛號，並直接協助電話預約。
在診療室（不是候診間喔）等了快半小時，醫生慢慢地晃進來，看了一下我的傷勢然後按下桌旁的 Expresso 咖啡機，接著說：「嗯，二度而已，您做了哪些處理？」
「我泡了兩天冰水，然後我今天早上去了藥局，藥劑師推薦我買曬傷噴霧劑。」
「嗯，很好，這噴霧劑是可用的（可是一點舒緩感都沒有啊）。藥膏敷一敷，之後我們觀察觀察就行了。」就這樣嗎？我的硃砂色手背又麻又痛，依舊像有小火源在手背皮內慢慢燒耶，況且旁邊的護士都被嚇到了，醫生就只說藥膏敷一敷，竟沒說要開個燙傷藥膏啥的給我擦。
我不禁小聲抗議，醫生不耐地說，「聽著，會痛是正常的，因為您才燙傷不久。三天後回診，就這樣吧。」說完，端著他的 Expresso 出去了。
這輩子我第一次看到醫生看診沖咖啡，整個療程，只花了沖一杯 Expresso 的時間，果真符合 DRG 要求的效率。護士笑笑地幫我抹上藥膏並包紮，再提醒一次三天後回診。一敷上神奇的藥膏，當下就不痛了，只覺得涼爽舒服。但為何醫生不給開處方箋讓我買藥膏，這層藥膏是可以耐三天之久嗎？
不情願地去櫃檯問，是否須要再額外付什麼費用，櫃台人員告知，所以有費用將由我的保險公司支付，只要以後就診帶著保險卡就行了。三天後回診，這回醫生竟然沒出現，只由護士幫我敷藥換紗布，時間比沖杯 Expresso 更快──心中嘀咕：醫生都不用確認一下我的皮膚有無感染病變喔？
「互助原則」與「疾病風險分攤」
德國的社會醫療體系是建立在互助原則（Solidarprinzip）上，即健康的幫助孱弱的，年輕的幫助年老的，也有疾病風險分攤（Morbi-RSA）的意味，這連帶影響到保險費用計算方式，而各家法定的保險機關，在納保上也依此減少競爭，而形成較為平衡的狀態。
在此奉勸讀者，到國外旅遊一定要保重身體，注意安全，別成了醫療苦主──不然旅遊經費可能都不夠玩耍了！
執行編輯：鄧紹妤
核稿編輯：林欣蘋
Photo Credit：Shutterstock