理賠爭議1／3年治療32次、保險只賠11次　他兩度告贏關鍵在保單這一條款

基隆一名男子因頸椎、腰椎間盤突出及膝關節退化，3年內接受32次高頻熱凝療法，保險公司以「同部位治療應間隔6個月」為由，手術險僅賠11次，男子兩度提告都勝訴。據了解，這場理賠爭議的關鍵，是因為終身手術險保單清楚寫明高頻熱凝療法可賠保額乘上最低倍數10倍，更沒有理賠次數上限。但現在的醫療險已多半有規定年度理賠上限。

基隆市A男2020年投保終身壽險並附加手術醫療健康保險，2022年起陸續被診斷出頸椎、腰椎間盤突出及兩膝退化性關節炎，從2022年10月至2025年12月間，針對頸部、腰椎及膝蓋接受高頻熱凝療法、水冷式高頻熱凝療法共32次。

依保單約定，每次符合手術表的高頻熱凝療法可領6萬元，但保險公司僅理賠11次共66萬元，其餘則以「同區域重複治療應間隔6個月以上」為由拒賠。A男因此兩度提告，第一次追討11次、66萬元，第二次再追討後續10次、78萬元，均獲法院支持。

據了解，這張保單為宏利人壽早期推出的終身手術險，宏利人壽台灣業務後來由台灣人壽承接。保險顧問陳宏恩指出，早期手術險採定額給付，依「保額乘上手術倍數」計算，若保額為6000元、最低給付10倍，每次即可理賠6萬元，且沒有理賠次數上限。

陳宏恩解釋，高頻熱凝療法本身屬健保手術相關項目，這張保單的手術表也將其列入神經系統手術，給付倍數為10倍，更重要的是，契約並未設同一手術或同一部位的年度理賠次數上限。「只要符合條款，做一次就是賠一次。」陳宏恩說，這也是A男32次療程能衍生高額理賠爭議的原因。

保險公司主張，高頻熱凝療法的止痛效果通常可維持半年至1年以上，A男卻每隔2至3個月就在同一部位重複治療，且療法只能緩解疼痛，不能修復椎間盤或退化膝關節，因此質疑欠缺醫療必要性。

但法院認為，保單從未寫明「同區域治療須間隔6個月」，保險公司也並非實際診治A男的神經外科或疼痛科醫師，不能自行創設契約沒有的理賠條件。

不過，高頻熱凝療法並非只要施作就一定能獲賠。2018年金融消費評議中心也曾處理類似案例，當時醫療顧問認為，這類療法效果一般可維持6至9個月，因此重複治療至少相隔半年較符合醫療合理性，最終也未支持保戶主張住院醫療理賠。

兩案看似矛盾，實際上爭議點不同。陳宏恩提醒，醫療專業認為多久做一次較合理，與保險契約是否允許業者據此拒賠，是兩個不同層次的問題。對保戶來說，真正決定能不能拿到理賠的，最後仍要回到白紙黑字的保單條款。

相較之下，現在許多實支實付醫療險對類似疼痛治療已有次數或年度限額設計，常見一年約6至10次，目的就是避免同一療程反覆施作後，產生保險金遠高於實際醫療風險的情況。

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