月薪喊到65萬仍不心動？手術台上等「醫生的醫生」一通電話，病理醫師如何左右癌症治療
手術台上，病人仍在麻醉，外科醫師正面臨要切除多少、甚至是否繼續手術的抉擇。此時，外科醫師取下一塊組織送進病理科，腫瘤是否惡性、切緣是否還有癌細胞，都等著判讀。手術下一步怎麼開，就等病理醫師這通電話。
台灣病理學會理事長、台大醫院病理部主治醫師鄭永銘說，術中冷凍切片從組織冷凍、切片到染色，必須在約30分鐘內完成。前置處理往往耗去20多分鐘，真正留給病理醫師看片、作出判斷的時間，可能頂多10分鐘。
這幾分鐘的判斷，可能直接改變手術範圍。萬芳醫院病理部主任陳威宇以卵巢腫瘤為例，良性與惡性病變在臨床上可能十分相似，開刀前未必能完全確診。若術中判斷為良性，可能只需切除病變一側的卵巢；若是惡性，手術範圍可能擴及子宮、雙側卵巢與輸卵管，以及骨盆腔等處的淋巴結。
這群醫師很少直接面對病人，醫院對他們的需求卻持續增加。人口老化、健檢普及與醫學進步推高病理判讀需求，病理醫師人數增幅卻追不上。
林口長庚曾開出「首年保障」月薪65萬元的徵才條件，市場上也一度傳出另有醫院以近百萬元延攬病理醫師，惟未獲證實。醫界觀察，病理醫師一般月薪約30萬至40萬元；65萬元屬於缺人之下開出的搶人價碼，近百萬元則仍停留在市場傳聞，不能視為一般行情。
台灣病理學會理事長、台大醫院病理部主治醫師鄭永銘。蘇義傑攝
病理醫師的判斷，貫穿癌症診療的三個階段。理真診所解剖病理中心負責人暨專任主治醫師姜謙達說，確診時，病理醫師以切片判斷腫瘤是良性或惡性；有些個案會在手術進行中，以冷凍切片檢查切緣是否仍有癌細胞、淋巴結有無轉移，供外科醫師當場決定怎麼切；手術後，再評估腫瘤侵犯範圍、判定病理分期，必要時加做特殊染色與分子檢測，尋找可用的治療標的。
癌症是病理科的重要工作，但病理醫師處理的疾病並不限於癌症。姜謙達指出，從人體取下的組織原則上都要送病理檢查，判讀結果可能是感染、良性或惡性病變；有時送來的甚至只是從體內取出的異物。若是癌症，病理結果還會直接影響分期與後續治療。
「先有標靶，才有療法。」鄭永銘說，病理科得先在腫瘤中找出可以對應藥物的標靶，臨床醫師才知道能使用哪一種藥。不過，他也提醒，精準醫療並不是全部建立在病理判斷上，仍須綜合其他臨床資訊。
再者，送進病理科的檢體正在增加。鄭永銘舉例，過去接受內視鏡檢查的人較少，如今為預防大腸癌等疾病，更多民眾接受檢查。此外，病理報告也愈做愈精細。
姜謙達也提到，健檢或篩檢發現息肉、腫塊及可疑病灶後，往往需要取樣送病理判讀。醫界觀察，部分醫院檢體量每年約增加5％至10％。
他舉例，以淋巴瘤來說，在免疫染色尚未普及的年代，報告可能只寫「淋巴瘤」；之後逐步需要區分為B細胞或T細胞淋巴瘤，如今往往還要進一步細分至特定亞型。為了完成這些分類，病理科需要進行更多免疫染色、分子或基因檢測，所需檢查與報告內容都比過去繁複。
理真診所解剖病理中心負責人暨專任主治醫師姜謙達。蘇義傑攝
「醫生的醫生」不是誰高誰低，病理與臨床各有分工
病理工作大多在幕後完成，診斷結果通常由臨床醫師轉告病人。由於病理結果可能改變診斷、分期與治療，病理醫師也常被稱為「醫生的醫生」。
鄭永銘解釋，這個稱號有其歷史背景。早年臨床醫學尚未發達，病人直到死亡仍可能病因不明，必須透過病理解剖尋找答案；解剖結果有時與生前診斷不同，病理醫師因而被視為給出最終答案的人。
如今，病理診斷仍是許多疾病的重要判斷依據，但鄭永銘強調，這不代表病理醫師高於其他專科。病理是醫療團隊的一環，必須與臨床醫師合作，也不敢自稱是「醫生的醫生」。
陳威宇也提到，病理醫師不是只看切片，還要回頭檢視病歷，了解病人發生了什麼事，才可能作出正確診斷。
姜謙達說，病理醫師與臨床醫師是專業分工，並非指導與被指導的關係。簡單來說，臨床醫師告訴病人得了什麼病；病理醫師則告訴臨床醫師，這名病人得的是什麼病。
兩者分工不同，看到的東西也不一樣。姜謙達說，外科醫師將腫瘤切下來，看到的是一整塊組織；病理醫師透過顯微鏡，則能看見腫瘤細胞鑽出去、爬到神經旁邊或進入血管的模樣，也能辨認組織中的細菌與黴菌。
病理工作大多在幕後完成。蘇義傑攝
早年曾被形容為「怪老子」，解開診斷難題是成就感來源
病理醫師在醫界也曾有一種「特殊」形象。鄭永銘回憶，早年有教授以布袋戲角色「怪老子」形容病理醫師，認為他們聰明，卻顯得高高在上、不太與人往來。他說，這種刻板印象已不符合現在的病理醫師。
醫界之外，許多人甚至分不清病理醫師與醫檢師。陳威宇回憶，老一輩常把病理科當成檢驗科，家人當年也不理解他的選擇。他在醫學生時期花了不少時間讀病理，自認影像辨識能力還不差，因此決定走病理科。
病理科很少是醫學生最初設想的選擇。姜謙達說，很少有立志學醫的高中生，會想像自己「以後每天看顯微鏡」；多數人進入醫學系時，期待的仍是面對病人，就連醫學系面試，也重視考生與人互動的能力。他也遇過有人選擇病理科後，做了一、兩年才發現個性不合，最後轉科。
選擇病理科，也不代表不必與人相處。病理醫師仍須與外科、腫瘤科、放射科等臨床團隊反覆討論，將切片所見與病人的病史、影像及症狀相互對照。
鄭永銘觀察，過去10多年，曾有3名以第一名成績畢業的台大醫學系學生選擇病理科。他認為，適合這一科的人通常喜歡讀書，能長時間安靜思考、鑽研診斷問題，對影像與細節敏感，也可能比較不喜歡急救現場必須立即處置的工作節奏。
他也提到，病理科的工作量沒有比較少，但時間安排相對有彈性，部分判讀可以自行安排在假日或晚上完成。
面對大型腫瘤，判讀前還有取樣的難題。陳威宇以卵巢腫瘤為例，腫瘤不可能全部製成玻片，病理醫師必須判斷哪些部位需要取樣。以一顆20公分的腫瘤為例，除了選取外觀可疑之處，他也會要求住院醫師至少取20個樣本。每增加一個樣本，後續都必須經過製片與判讀，投入的時間也隨之增加。
取樣之外，判讀還可能有更難察覺的盲點。姜謙達轉述一名病理醫師前輩的提醒：拿到一張不會看的片子，反而容易處理，因為可以找同事或專家幫忙；真正令人害怕的，是自己以為已經看懂，卻不知道自己其實不會看。
由於病理醫師不直接替病人開刀或開藥，較少在治療後立即看到病人改善。鄭永銘說，病理醫師的工作成就感，很大一部分來自從切片中辨認出棘手或少見的表現、完成診斷；有人認出少見的切片後，會將影像貼到同業社群，分享自己如何看出關鍵。
他也說，這些特別的個案不一定來自罕見疾病，也可能是常見疾病的特殊樣貌，而從中找出診斷關鍵，正是病理醫師的專業所在。
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