商保協同健保公聽會 立委：防疫險的教訓不能忘

立法院今（24）日舉辦「商保協同健保」公聽會，邀集健保署、保險局及相關單位，開啟商保理賠爭議的探討，討論商保與健保未來合作的可能性。

根據壽險公會統計，84年國人平均健康險僅0.4件，但直到108年國人平均持有健康險商品高達3.16件，成長八倍之多，可見全民健保實施後，民眾健康保障意識提升，透過商業保險分擔風險，已是國人共識。

立委林靜儀指出，臨床上不少民眾，為了符合商業保險實支實付「住院理賠」的給付條件，迫使醫生在病歷上做文章，「健保已經照顧99％民眾，商保應該協助的是健保無法滿足的高端醫療缺口。」

立委鍾佳濱則提出2個建議方向，「首先，針對長年期的保單，是否應該設有定期檢視保單，並且設有相對應的調整機制，其次，保險理賠申請的合理性判斷，是否應該有具有醫療專業的第三方仲裁機構可以協助判定」，他提醒，防疫險已經給了社會很大的教訓，在固定的保險契約和變動的醫療風險之間，如何協調、達成一致且合理的作法。

隨著醫療科技發展，新式療法成為主流，然而，礙於健保未能全面、即時納入，導致多數癌友必須仰賴商業保險。根據癌症希望基金會調查，有47％癌友申請理賠最大的障礙，就是「住院才能申請理賠」，此外「保單條款治療認定標準」的爭議，也時有所聞。

「商業保險是民眾願意對健康投資，但這樣的投資，很明顯出了問題！」癌症希望基金會主任蔡士敏表示，新藥納入健保的時間愈來愈長，給付限制也愈來愈多，有2成癌友自費超過百萬，癌症自費在台灣儼然已成為常態，因此高達7成癌友支付自費治療的來源，就是商業保險。

蔡士敏表示，醫療、藥費在住院占比均下降，可見癌症治療已經從住院轉到門診，「既有保單能否有調整空間？未來的保單可以考量醫療科技，讓保單保有彈性嗎？」她認為，保險公司應該將醫療科技進步的風險，納入未來設計新商品的理賠考量。

對此，金管會保險局副局長蔡火炎回應，除了住院醫療險（實支實付型）之外，有涵蓋癌症給付的健康險，還包括癌症險和重大傷病險，「住院通常需要較高的醫療費用，所以早期保單才會以『住院』為前提，針對住院定義也有明確定義，但癌症險和重大傷病險大多採一次性定額給付，而且沒有要求住院為前提。」

日前健保署提出「採協議條款或調整費率」、「針對罹癌病患設計弱體保單」等建議，對此蔡火炎表示，這些都涉及經驗發生率資料、自費醫療費用支出統計、附加或批註調整之可行性研究、成本精算等問題，「還得考量保險公司可承擔風險、開放商品的意願及市場需求等因素，」蔡火炎表示，已請壽險公會研議評估可行性，目前還在研究當中。

另外，外界針對健保署「短期住院查核」是否有法源依據？對此衛福部中央健保署副署長蔡淑鈴表示，根據全民健保醫療辦法及醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法，均規定「無住院必要情形」或「住院日數不適當」，應不允許住院，「透過數據發現，有患者門診化療，卻透過住院進行，因此才啟動審查短期住院查核，但後來就先暫緩了。」

蔡淑鈴表示，實支實付醫療險以住院為前提給付的議題，只是問題的冰山一角，「像是日額給付醫療險，已經健保有給付，但因為商保也有理賠，所以也有浪費健保的問題。」

「沒有一張保單可以完全補位健保，因為未來醫療會發展到什麼階段，都是無法預期的！」針對商保補健保的議題，蔡淑鈴建議應衡量將門診、住院分開，設計不同的保單，或透過批註方式認列、或未來保單設計也納入門診治療的考量，「在宅醫療的趨勢，治療也是從住院移轉出去，隨著住院狀況減少，商保應該與時俱進，不再以『住院』為理賠依據。」

商業保險和全民健保，兩者是截然不同的保險制度，社會保險是沒有身分限制別的加入，而商業保險則具備危險分擔和承保風險，而對保險公司來說，經驗數據的精算、清楚的對價關係，是堅不可破的基本原則，通融、放寬或許能短暫滅眼前的火，但絕對不是理想的長久之道。