台大醫院院長吳明賢：關於健保的一些想法...
編按：台灣腸胃科權威醫師吳明賢，師承陳建仁、林肇堂兩位教授、經驗豐富的他，從在馬祖研究，於台灣行醫的小醫師，一路走到今日台大醫院院長的位置，始終在探求何謂良醫、制度與機構如何成就理想的醫生和醫療環境。
台灣健保制度造福許多人，然而就是因為太好了，以致有人戲稱台灣「金卡、綠卡不如一張健保卡」，而這樣的戲謔，恰恰反映了現行制度的不足與待革新之處。
台灣的醫療奇蹟建築在醫師過勞的基礎上
許多人愛稱台灣是醫療奇蹟之島，但我們的醫療之所以便宜、有效率又有效果，能夠做出一個又一個奇蹟，是建立在醫師從「天還未亮」做到「太陽下山」的過勞基礎上。身為醫學院老師的我，在課堂上總不時耳提面命告訴學生，醫療是志業不是事業，只有醫師及老師兩個職業又有錢又有尊嚴，更不忘提醒「君子愛財，取之有道」。然而，每次聽到又有醫界人士抱怨「口服藥不如糖果，點滴不如珍珠奶茶，心臟按摩不如腳底按摩」，見到健保署發布某某醫院又濫報、浮報健保給付的消息，我就覺得灰心、痛心。某些醫者的態度和醫療機構濫用健保的消息，造成本來應該合作提升醫療水準的醫界和健保署兩造彼此傷害，對改善醫療環境及品質不僅毫無助益，甚至只會讓醫病關係更形緊張。
仇富的思維及網路酸民，已經讓很多我接觸的優秀年輕人對從事高風險和低給付的醫療科別卻步。因此，與其站在道德制高點上抨擊醫師貪婪，不如平心靜氣檢討健保危機和修補給付制度的漏洞。
以道德標準標榜的社會會有問題，健保制度應往支持醫護發展
《呂氏春秋．先識覽．察微》裡記載：「魯國之法，魯人為人臣妾於諸侯、有能贖之者，取其金於府。子貢贖魯人於諸侯，來而讓不取其金。孔子曰：『賜失之矣。自今以往，魯人不贖人矣。取其金則無損於行，不取其金則不復贖人矣。』子路拯溺者，其人拜之以牛，子路受之。孔子曰：『魯人必拯溺者矣。』孔子見之以細，觀化遠也。」出身富豪的學生子貢仗義疏財贖回不少在外國為奴隸的魯國人，但卻未依規定向國家申請補助，其他同學認為了不起向孔子報告，孔子卻怒氣沖沖說「此後我魯國子民將世代為奴」；另一位孔子的學生子路救了一位溺水之人，並接受了一頭牛的饋贈，其他學生因此向孔子告狀，想不到孔子對子路讚賞有加，直說「此後魯國再無溺死之人」。可見，若平白無故提高道德標準，大家是不會去做的，假惺惺以道德標準標榜的社會反而會有問題，比如明、清兩代便是偽君子遍地，貪官汙吏不勝枚舉。道德並不是能夠刻意規範出來的，但要有好的環境才能維護良好的道德，我們要先有好的制度，才能打下長治久安的基礎。
武俠小說裡，滿身功夫的能人異士可以幹兩件事，一是見義勇為，二是攔路搶劫。我們在定制度的時候，千萬不要讓醫生得犧牲善良才能獲得正常權益。目前健保包山包海的給付制度，其重點皆在防人之惡的財務維持考量，對於日新月異且進步迅速的醫療新技術而言，並非能成人之美的設計，不但對醫療長久的進步與發展造成阻礙與傷害，還難以鼓勵優秀的年輕人從事具挑戰性的醫療工作，讓人驕傲的台灣健保奇蹟，可想而知是愈來愈難以持續。
《論語．泰伯篇》有言：「邦有道，貧且賤焉，恥也；邦無道，富且貴焉，恥也！」未來健保制度能不能往支持醫護而不因防人之心而抑制發展，能不能往維護醫護權益的方向走，至關重要，而這也成了每一次政策討論、選舉時眾人唇槍舌戰、爭執不休的戰場。
急重症成虧錢大宗，長期投資不足的台灣「另類奇蹟」
2024年總統大選，激烈選戰由賴清德當選而塵埃落定。值得我們注意的是，這次選票不但反映了世代價值觀的差異，三位候選人還不約而同提出要改革健保制度，特別是針對總額制度點值不足的問題，到底是一點1元，還是「保九」（一點0.9元），成為候選人之間彼此攻防的焦點。
由於台灣人口老化速度加快，即將進入超高齡社會，老人們正是最需要醫療照顧的族群，加上新醫療科技和癌症新藥的問世引進，醫療費用節節攀升。政府及民意代表皆不願面對的現實，是健保給付早就入不敷出。在這樣的情況下，健保給付總額的框架將財務緊箍咒的壓力完全壓在醫療體系上，以至於健保點數不等於點值，甚至出現點值在0.7到0.8之間浮動的誇張現象。再加上透過攤扣、斷頭等不合理機制，美其名曰自主管理，維持虛假的點值在0.9以上。於是成長型醫院首當其衝，加上人事、醫材及藥費成本不斷調升，但給付以不變應萬變，這一切使得「正派經營」的醫院的確很難經營，有可能需要靠業外收入彌補，形成永續發展及經營的障礙。
健保確實是台灣最重要的社會福利制度及安全保障，但長期的投資不足導致總額點值偏低、新醫療科技及藥品引進緩慢、自費市場亂象，甚至劣幣驅逐良幣，扭曲醫療生態。除了原有的三低─ 診療費低、住院費低、護理費低之外，還出現台灣另類「奇蹟」 ─ 急重症竟成虧錢大宗。而且新的給付也荒謬得不考慮醫護照顧的人力成本，以CAR －T（Chimeric Antigen Receptor T Cells，嵌合抗原受體T細胞）為例，所有的藥費給付直接由健保局給藥廠，醫師負責照顧的風險及苦勞，但一毛未得，連給藥廠打工都還稱不上。更令人擔心的是，年輕醫護以腳投票，以實際行動表達意願，逐漸遠離健保苦勞的工作，今年全台兒科及外科醫師的招募不足，已是冰山一角的重大警訊！
總統賴清德應面對健保制度破壞醫療生態的現實
德國哲學家黑格爾曾說：「一個民族有一群仰望天空的人，他們才有希望。」若是我們這一代的領導持續只關心腳下的事情，不敢認真面對健保制度已經逐漸破壞醫療生態的現實，那台灣是沒有未來的。醫界當然知道一點一元不僅牽涉修法，也隱藏過度醫療及醫療浪費的問題，那麼，合理的用「目標制總額」來保障一定的點值及醫療品質，應該是可以接受、考量施行的方案。
健保何去何從，對台灣的醫護和醫療環境來說，至關重要。我們的人生可以沒有很多東西，獨不能沒有希望與愛。在希臘神話中，希望是潘朵拉盒子中最後留下來的東西。當人抱有希望時，就會相信一些積極的東西會成為事實，意味著我們會有一定程度上的不屈不撓，就算面臨不少相反的事發生，也有能量繼續前行。
盼望台灣的健保制度，可以提供給醫護更多的助力，成為令人心安的依靠。
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