台灣首位社工遭判過失致死──剴剴案陳尚潔一審判刑2年，三大爭點總整理

2023年底震驚社會的剴剴案，引發各界對兒童保護與收出養制度的高度關注。涉案保母劉彩萱今年（2026）1月經二審高等法院維持原判，處無期徒刑，劉若琳則維持18年徒刑。案件並未就此落幕，負責剴剴收出養業務的兒童福利聯盟（兒盟）社工陳尚潔，因涉犯過失致死及偽造文書罪遭起訴，歷經逾半年的審理程序，今天（4月16日）早上9點30分，在台北地方法院寶慶院區一審宣判。

陳尚潔因過失致死依《刑法》第276條判處有期徒刑2年，成為國內首例因過失致死遭判刑的社工。審判長吳家桐說明判決理由，審酌陳尚潔為具有專業知能的收出養社工，是最能拼湊受虐真相、救援劉童的關鍵角色，怠於履行「保證人地位」所應負的義務，聽信劉彩萱卸責之詞，錯失救援劉童機會，違反義務程度甚高，且審理過程堅持不認罪、迄今未與被害孩童家屬（剴剴外婆）達成調解，考量犯後態度量處此一刑度，不予緩刑（緩刑條件依法為有期徒刑2年以下，且認罪並與害人和解等）。合議庭特別指出，被告的保證人地位只是法院依照個人行為判斷，並非針對「在基層克盡職守之『社工群體』」。

本案除了過失致死，檢方亦針對偽造文書罪，起訴陳尚潔工作處遇紀錄登載與事實不符內容，經合議庭認定，依《刑法》第215條，罪名成立須有「明知」直接故意，但依現有事證，無法證明被告主觀上有業務登載不實之直接故意，且情節非關重大，此部分犯罪嫌疑不足，判決無罪。

審理逾半年，法院傳喚13名證人試圖釐清社工實務狀況

陳尚潔案從2025年7月到2026年2月經過4次準備程序庭、7次審理程序庭，場場旁聽民眾爆滿。除了關心此案的民眾，多位基層社工主動到庭聽庭記錄，將各方詢答內容公布在社群平台，顯示社工界對這次宣判的關切及憂慮判決結果對社工專業的衝擊。

審理期間，法院共傳喚13名證人*到庭接受交互詰問，從不同專業視角，重建剴剴在保母家等待出養、由生到死過程中，各方的決策脈絡。

13名證人*：檢察官一共聲請傳喚9位證人，包括4名兒盟相關人員及新北市樹鶯社福中心社工施盈如、文山居托中心督導黃鈴芳、萬芳醫院急診醫師黃聖心、社家署家庭支持組家庭資源科視察徐珮華、台北市社會局婦女福利及兒童托育科科長粘羽涵；辯方律師則聲請傳喚4位證人，包括兒盟前執行長白麗芳、采新牙醫診所醫師蔡函妤、天主教福利會執行長丁雁琪，以及文山區居托中心訪視員林心慈。

從多位證人的證詞當中，合議庭試圖釐清出養社工職責與常規，卻也發現社工界的運作難以有單一供檢視與參照的「責任」標準，法庭攻防中就能看見司法與社工體系的巨大認知落差。

辯論終結前，來自法檯的尖銳提問

「下架兒盟、重判陳尚潔。」抗議口號聲，每次開庭不絕於耳。陳尚潔為避免與抗議民眾正面接觸，多半提前一個半小時抵達法院。坐在被告席一角，戴著黑框眼鏡及口罩、長髮遮住側臉，審理期間，她多半低著頭、不發一語，由辯護人答辯；僅在2026年2月23日以被告身分接受交互詰問，以及2月26日最後一次言詞辯論時開口。

歷經長達半年的公開審理，2月26日，此前幾乎一路沉默的陳尚潔在法庭上自白：

「面對今天這起悲劇，從事後回來看，很難想像為什麼當下社工沒有怎麼樣怎麼樣，為什麼好像用常識就知道的事情，社工卻做不到？

這當中有太多涉及專業的細瑣知識，簡而言之，如果把風險因子全部放在一起看，可能會覺得明明每個月都有跡象，為什麼不作為？但事實對當下的我來說，可能總共有20、30個可評估的要素，其中有部分是風險，但其他可能很多是保母偽裝展現出來的正向保護因子。」

相對於此，審判長吳家桐在當天審理正式開始前，一連串的提問，具體而微顯現出歷經超過半年的公開審判程序，司法窮盡一切可能，將社工此一職業的責任範圍攤開在陽光下接受檢視：

「面對原生家庭已經沒有能力或是不願意付出心力，去保護個案兒童免受外力侵害的時候，社工是不是應該更需要注意？

還是您過去受的學術訓練或是實務訓練是說，既然他的父母或是祖父母都不願意了，那其實我也不需要多注意？

在您的職責範圍內，主動去探知小孩子有沒有受到不當對待，你認為不是你的責任？

兒盟給你們的工作指令裡面，要求要完全相信照顧者（保母），不用去確認她所講的是不是真的，是不是？」

她面對直接從法檯而來，突然在言詞辯論程序前的尖銳問題，明顯招架不住，支支吾吾答道：

「如果我身為一個社工，知道小孩有受到不當對待的話，我們就會積極作為，但是如果在服務過程當下並不曉得，那個當下就沒有辦法⋯⋯照顧者（保母）的監督者不是我⋯⋯這個合作模式有很多可以被改善的地方。」

「用常識就知道的事情，社工卻做不到？」

剴剴託給劉彩萱照顧3個月期間，陳尚潔曾經在2023年9月25日、10月23日、11月20日進行過3次例行的訪視。

根據訪視紀錄，她確實記錄到像是頭部有瘀青、感冒發燒，甚至是掉牙，針對這些健康問題都有後續追蹤，像是詢問「額頭撞到好了嗎？」、「請保母帶去看牙醫再回報」，保母也都能給出合理的回應。陳尚潔說，她從來沒想過保母是在說謊，或是要騙她。

檢方雖然未爭執被告遭保母誤導的事實，仍質疑被告是否已盡到更高強度的查證義務。檢察官陳品妤在2月23日主詰問*時提問：「你追蹤劉童*就診情形的方式，就只是跟劉彩萱聯繫？」、「劉童自摔自撞、磨牙、看到衣架害怕，你有針對上述的異狀給劉童一個健康檢查報告？」

主詰問*：對證人問話時法定順序是由聲請傳喚證人之一方先進行「主詰問」，一方問完才輪到另一方發問，稱「反詰問」；「反詰問」問完後，聲請方可再就「反詰問」中所發見的疑點或事項再為問話，叫做「覆主詰問」。

劉童*：因《兒童及少年福利與權益保障法》第69條，不得報導或記載刑事案件被害人姓名或其他足以識別身分之資訊，法庭禁止說出可透露被害人身分的小名剴剴。本案法庭以「劉童」稱之。

陳尚潔回覆，當下劉彩萱對劉童狀況的成因提出很多揣測，「我不知道是否是真的，所以才安排去做遊戲治療，希望透過專業人員提供協助了解。過程中都有跟督導討論，所以不是自己一個人做這些決定。」

社會工作服務領域複雜而多元，不同領域都有核心處遇觀點與策略，雖然兒盟體系內有督導機制，但此案未能在組織體系下提早發現異常。

陪席法官*趙書郁當天訊問被告亦提及：「對你而言，求證（兒虐）時間多久是合理？因為在你求證的過程中，劉童不斷有新的事證出現。」法官不能理解，即使出現兒虐跡象，被告為何始終未改變訪視策略？陳尚潔則強調：「雖然回想起來（保母說詞）跟現實不符合，但當時並沒有如此懷疑。」

陪席法官*：法院以3人以上法官的合議庭方式審理案件時，法官的身分可以區分為審判長、受命法官和陪席法官。陪席法官主要參與審判和評議。

在辯方律師的聲請下，2月23日法庭也勘驗2023年11月23日采新牙醫診所監視器畫面，當時剴剴已經掉3顆牙齒，還有1顆正搖晃，保母劉彩萱看診時聲稱是睡醒後「牙齒突然不見」。辯方勘驗畫面後強調，「劉彩萱善於包裝自己跟劉童關係，連牙醫也沒辦法看出異常。」

然而，檢審將重點放在剴剴看診過程中全程神情呆滯、沒有笑容，任隨劉彩萱擺弄，也對醫師、牙醫助理都無明顯反應。胡原碩指出：「小朋友對於外界反應是木然的，符合兒虐的徵兆；（保母的說詞）明明違反客觀情況，但你好像有點盲目地相信劉彩萱。」

對此，陳尚潔解釋，其判斷建立在既有合作經驗之上：「前面有跟她（劉彩萱）合作過一次，她展現出來的樣子，如其他證人所說，她展現是很良善、有愛的。」她並強調，訪視關係本質上為合作而非監督，「我訪視目的並不是突襲，（而是）檢查照顧者（是否）有好好照顧孩子。」

針對劉童異常行為，她表示經與督導討論，評估成因應為適應困難，「孩子經歷（環境）轉換可能有新行為出現，挑戰新的照顧者。我當時的理解，他正處在轉換歷程中。」

對此，辯護律師蔡宜臻主張，保母配合度高、亦有實際就醫紀錄，在當時的資訊條件下，客觀上難以形成受虐判斷；再加上前一次合作經驗良好，被告將孩子的異常行為，解讀為轉換照顧環境後的適應困難。

蔡宜臻在辯論終結時問道：「政府一再倡議建構的『社會安全網』，在本案真的存在嗎？」相對於檢方與法官針對陳尚潔個人的咎責與質疑，辯方試圖以「結構性問題」突顯「制度缺失的苦果不應該由被告一個人來承擔 」。

「縱觀本案的社會安全網絡，新北市社會局樹鶯社福中心（負責剴剴原生家庭） 、兒福聯盟（負責剴剴出養事宜）跟文山居托中心（負責保母監管），三方對劉童受照顧的情形，都負有追蹤的義務，角色顯有重疊，卻因為法律、制度設計的不足，而沒有明確的分工標準⋯⋯本案安全網的各端點實務上根本沒有串聯，責任界限不明，在這樣的情況下，本案被告自不應該成為卸責大賽下的犧牲品。」

個人責任／制度問題，反覆貫穿長達半年的法庭審理，是最後影響被告有罪與否的根本因素，《報導者》依據審判程序中的檢辯攻防，整理出圍繞在這兩個矛盾概念中的3項關鍵爭點。

爭點1：以合作為前提的出養社工，發現異狀時是否該更積極監督保母？

收出養社工職責除了出養必要性評估、媒親*等，被告有無確認劉童狀況的義務？陳尚潔2月23日作證提到，「我會了解孩子健康、發展、受照顧情形，都是以出養角度去切入。」

媒親*：社工協助收養人與孩子進行媒合。

基於此，檢方提出「馬斯洛的需求理論」，連基本好好吃飯、睡覺、不要被打，這些需求都沒有被滿足，要怎麼建立關係、做出養準備？所以追蹤劉童身心發展和受照顧的狀況，應該是被告做出養準備工作的重要基礎。

根據兒盟內部《收出養工作服務手冊》*，出養社工要每個月至少家訪一次，在面對有健康發展問題的兒童，要詳細地去蒐集資訊，擬定後續計畫。手冊也強調，出養社工是重要的轉銜角色，每個月應該確實填寫寶寶跟兒童成長月紀錄，以了解案童身心發展狀況。

《收出養工作服務手冊》*：兒盟《2023年收出養工作服務手冊》要求，社工在每個月家訪時，須了解出養童的飲食、排便、睡眠、疾病、身心發展、生活等狀況，遇到問題需要向照顧者蒐集資訊。此外，應於「寶寶成長月記錄」記錄孩子每個月的成長和健康發展訊息，以利社工掌握孩子身心狀況。

本案中被告並未依格式填寫成長月紀錄，而以「工作處遇紀錄*」替代。兒盟總督導李芳玲作證表示，「考量社工紀錄量太大」，且成長月紀錄與工作處遇紀錄內容常有重複，所以「精簡表格」，社工可將家訪見聞統一記錄在工作處遇裡。陳尚潔則補充，自己「有另一份Word檔案，寫了孩子飲食、睡眠，還是有記錄飲食狀況、嗜好、發展情況，並非完全未記錄，也沒有一定要用哪一個表格。」

工作處遇紀錄*：針對陳尚潔工作處遇紀錄登載與事實不符內容，檢方亦就偽造文書罪起訴：工作處遇紀錄中提及「請保母協助提供案童近期照片已和案外祖母分享近況。」（句子中間沒有標點符號），檢方指出，實際上10月期間保母並未提供照片，被告亦未與外婆分享相關影像，該記載與客觀事實不符。對於被告辯稱「誤將『以』寫成『已』」，檢方不予採信，認為相關紀錄係事後補寫，當時案件已進入調查階段，被告有意在紀錄中營造其持續回報、善盡職責的印象，同時避免呈現延遲提供照片的情形。 其次，被告記載醫護人員曾提及「疑似溢奶」情形。檢方則指出，無論急診醫師或護理人員均證稱，當時醫療判斷已朝虐待方向進行，並啟動責任通報，並無醫護人認為死因為溢奶。檢方認為，被告在明知相驗結果顯示多處外傷疑似兒虐，仍作此記載，意圖淡化自身未能及時察覺兒虐的責任。

但檢方主張，「成長月紀錄需要記載出養童的每個月身高、體重，被告根本沒有幫劉童就身高體重做紀錄，工作處遇紀錄很流水式記錄劉彩萱說的異狀」，導致劉童出現異狀時沒有資訊可以參考，即使觀察到劉童好像愈來愈瘦，也誤認只是抽高，不是營養不良，足以認定有違反注意義務。

此外，檢方亦指出，當孩子已經有異常狀況，被告應調整訪視策略，採取「不預約訪視」更能看到保母真實情況。

然而，辯方對於訪視有不一樣認知。兒盟前執行長白麗芳作證提到，收出養服務目標是了解孩子的照顧狀況，「不管是保母、寄養家庭、安置機構、收養家庭訪視都是用預約，把照顧者當作合作夥伴，不是為突襲檢查和監督。」

辯護律師蔡宜臻也補充，兒盟遴選保母彼此是合作而不是監督關係，因為出養童有特殊照顧需求，例如原生家庭會面、收養家庭建立關係等，一般居托保母不見得願意配合，兒盟必須要去確認保母的配合度跟教養理念，「遴選過程重點在服務認同，不會使得兒盟轉變成了保母的監督單位。」

「不預約訪視」源自於「直轄市、縣（市）政府居家托育服務中心訪視工作指引」，內容為協助「居家托育服務中心」之訪視員，在進行居家托育人員訪視時，能具體檢視托育環境安全、照顧品質、辨識不當對待及兒虐風險，訪視以「不預約」為原則。辯方認為，「收出養社工」並不適用此原則，律師朱浩文就駁斥檢方論點：「檢方從案發到偵查到起訴，不願意花時間多了解社政單位工作差異，到今天還認為收出養社工適用居家托育（訪視）人員規範。」

爭點2：跨單位溝通漏洞，誰是主責各說各話？

「一主責、多協力*」是衛福部社會安全網的分工設計理念，但在剴剴案中，這套分工架構卻出現責任歸屬的模糊地帶──到底哪一位社工該負起責任？

一主責、多協力*：早期社會工作，採取「以個案為中心」的服務模式，過程中可能接觸部分家庭成員，較少全面進入家庭系統。衛福部參考前行政院政務委員、台大社會工作學系名譽教授林萬億所提「一主責、多協力」原則，依主要需求、需求迫切性、法律強制規定等條件進行分工，由一名主責人員統籌協調各服務單位，凝聚共同服務目標；其他單位則透過專業分工，相互補位。理想狀態下，主責不單打獨鬥，相關單位不置身事外。分工後由同一機關（或單位）服務至結案，依主要服務對象及其家庭需求階段性適時調整，轉換主責單位與協力單位。

本案中由3個單位建構剴剴的支援網絡：樹鶯社福中心社工施盈如負責整合剴剴原生家庭所需資源；兒盟社工陳尚潔負責收出養媒合服務；文山居托中心訪視輔導員*林心慈負責保母托育監督與檢查。案件進入司法程序後，對於「誰是主責社工」卻出現認知分歧：起訴時檢方認定陳尚潔為主責社工，辯方則認定施盈如才是主責社工（與2025年5月監察院調查報告認知一致），但施盈如作證時則稱，若以政府安置體系來認定的話，本案可以說「沒有主責社工」。

訪視輔導員*：是為保母（托育人員）與家長提供專業連結的關鍵角色。他們持有幼保、社工或護理專業，負責定期訪視保母家、考核托育環境、提供教保諮詢、處理家長申訴，並對高風險案例提高頻率訪視，確保受托兒童的居家照顧品質與安全。

2025年11月27日陳尚潔案首次開庭審理，法庭試圖釐清社工之間的實際分工。剴剴進案時，「各直轄市、縣（市）政府受理兒童及少年委託安置作業流程」尚未修法，當時法條考量收出養媒合服務安置個案僅為短期安置，並未納入政府安置流程和體系，亦即當時不需開案依循政府主導的密集訪視。

施盈如證稱，剴剴進案並非由地方政府保護安置或委託安置，是剴剴媽媽懷孕，保外待產時考量自身無法扶養提出收出養，因此最初開案服務對象是「剴剴媽媽*」。社福中心將案件轉介至兒盟後，實務上即形成分工「默契」，即「她（陳尚潔）去追孩子，我去追原生家庭。」施盈如說，她並未再訪視劉童，也不知道劉彩萱地址與聯繫方式。

剴剴媽媽*：根據衛福部2024年3月赴立法院專題報告「社會安全網缺失檢討及具體做法」，本案最初的開端，是隸屬於新北市政府社會局的樹鶯社福中心於2022年1月6日接獲民眾劉女（剴剴生母）求助其保外待產中，因無力扶養案童，請求協助出養。經該中心評估符合「脆弱家庭」條件，於同年1月28日開案服務，截至剴剴案發後的2023年3月尚未結案。

法官胡原碩追問：「這樣的分工共識，你就不用追蹤劉童身心狀況的責任？」施盈如停頓很久，隨後哽咽地說：「我不想說我完全沒有責任，第一個介入應該是陳社工。」

在2026年2月26日最後一次審理時，檢察官陳品妤坦言，「我們（檢方）不否認施盈如也有追蹤劉童狀況的義務，但是兩者比較起來，被告對於劉童受劉彩萱托育狀況的追蹤可及性，顯然比施盈如高得非常多。」

檢方判斷的依據，是陳尚潔與施盈如各自不同的職責，前者服務對象就是剴剴，後者在做的，則是自2018年政府投注預算建構「社會安全網」後界定出的「脆弱家庭*」，服務對象是剴剴原生家庭，包括其外婆尚在撫養中的未成年子女。更關鍵的是，相較承接收出養業務的民間單位兒福聯盟，公部門的社福中心社工完全沒有保母的聯繫管道。

脆弱家庭*：仿照公共衛生三級預防的架構，將過往的高風險家庭更名為「脆弱家庭」，並明確定義出六大風險指標：

*家庭經濟陷困：如貧窮、失業、欠債、入不敷出導致基本生活難以維持。*

*家庭支持系統變化：如家庭成員變故（喪偶、離異）、主要照顧者罹病或死亡、隔代教養導致照顧功能薄弱。*

*家庭關係衝突或疏離：如成員間頻繁衝突、婚姻關係不穩定、家庭暴力風險（雖非直接危機事件但影響家庭穩定）。*

*兒少發展不利處境：如未成年親職（小媽媽）、疏忽照顧、不當對待、拒學或行為偏差。*

*家庭成員有不利處境：如成員罹患嚴重精神疾病、有藥酒癮、犯罪前科，嚴重影響日常照顧功能。*

*個人生活適應困難：如家庭居無定所（一年搬遷3次以上）、孤立無援、嚴重身心障礙者照顧負荷過重。*

被告在2月23日接受訊問時曾說：「劉童轉介到兒福聯盟之後，施盈如說她的單位（樹鶯社福中心）沒有要求要去訪視，我當下表示了解，因為在網絡合作當中，確實有些主責社工也是仰賴其他社工去訪視而（對個案狀況）做了解。因為施盈如說她沒有要訪視，所以我就沒有把劉彩萱的資訊提供給她 。」

也就是說，無論形式上的分工是什麼，實際能追蹤、掌握剴剴受照顧狀態的，只有陳尚潔一人。

辯方立場截然不同。律師蔡宜臻主張，收出養媒合服務是出養前短暫安置，因為是過渡期，不受地方主管機關介入和管理，才會形成公權力監管的空白地帶跟漏洞。「衛福部事後檢討*也承認，本案發生有制度性缺口，不應該由被告一人承擔。」

收出養媒合服務*：當時是依照「各直轄市、縣（市）政府受理兒童及少年委託安置作業流程」第3條第4款所規定。

事後檢討*：衛福部社家署在2024年3月12日針對此案提出的策進方向，包括縣市政府應該要指派專責社工與收出養媒合機構充分合作，應積極去訪視了解出養童受照顧情況，保母安置資源也應該納入地方政府委託安置照顧範疇管理。 2024年3月28日衛福部在立法院的「社會安全網缺失檢討及具體做法」專題報告中，也點出：「新北市政府社會局（樹鶯）社福中心⋯⋯服務評估及提供著重家庭經濟議題，針對出養議題未有更全面評估。另該中心服務至今尚未結案，但自112年（2023）9月1日後無訪視案童之紀錄，且兒盟於112年10月24日回報第2次訪視情形，該中心亦無相關作為。」

至於文山居托中心訪視員林心慈，根據規定應一年訪視4次*，就訪視紀錄，林僅在2023年9月26日訪視一次。剴剴案發生後，台北市社會局婦女福利及兒童托育科科長粘羽涵則發現，「被告在（2023年）9月25日訪視有看到瘀青，林心慈在9月26日訪視卻沒有紀錄」。

應一年訪視4次*：該規定（「直轄市、 縣市政府居家托育服務中心訪視工作指引」）在剴剴案後修法，針對提供全日托育或夜間托育且所收兒童年齡3歲以下者，加強訪視，每年至少訪視6次，並得視收托情形增加訪視次數。

檢方後續追查，林心慈實際訪視時間為9月22日，疑似竄改訪視日期。辯方主張其為了規避過失責任（在陳尚潔之前訪視卻無察覺異狀）選擇刑責較輕的風險——偽造文書，後續由北檢另案調查中。而兒盟也沒有將劉童相關資料提供給林心慈，關鍵3個月的期間，林心慈並不知道劉童出現異狀。

隨著審理進行，證人之間對於「主責社工」的理解顯現明顯落差。天主教福利會執行長、曾擔任台北縣（今新北市）社會局家防中心主任丁雁琪作證時指出，各縣市在業務執行上本就存在差異，「有的由家防體系主責，有的由社福中心，亦有委託民間單位承接」，顯示主責社工角色並無一致的制度性定義。

最後的審理程序進入論告階段後，檢方調整攻防重點，不再執著於被告是否為主責社工，檢察官陳品妤直接指出：

「主責社工的定義在這個案件裡面一再地討論，至今大家有一個很明確的答案嗎？我相信沒有。主責社工這一個詞，在沒有適用特別的法規的情境之下，在不同的網絡與單位有各自的定義，公說公有理、婆說婆有理。因此就本案形式上去討論誰是主責社工，其實並沒有任何實益，也不會有正確的答案；重點應該去探討，實質上被告對於劉童有沒有負有追蹤他受託照顧狀況的保護義務。 」

陳品妤引用兒福聯盟自行編輯的《收出養工作服務手冊》中的話，強調：「在孩子轉換環境的整個過程中，出養社工是唯一也是最重要的陪伴者」。

因此審判的關鍵，轉向更核心的法律問題──在既有分工之下，被告是否仍負有對劉童的追蹤與照顧義務，進而構成「保證人地位」？

爭點3：陳尚潔是否具有「保證人地位」？其不作為與剴剴死亡結果是否具因果關係？

「保證人地位」一詞，是本案1月22日第四次審理程序中，首度由辯護律師朱浩文提出。他指出，政府將收出養業務以特許方式委由民間機構承接，兒盟在制度下主要負責保母的篩選，屬於媒合與行政協力角色。基於此一分工架構，辯方認為，「制度本身未能充分回應當時的社會問題，不能將政府制度性的問題，變成社工的保證人地位。」

何謂「保證人地位」？
依《刑法》第15條第1項，對於犯罪結果之發生，法律上有防止之義務，能防止而不防止者，與因積極行為發生結果者同，亦即具有保證人地位者，若對犯罪結果之發生「沒有作為」，應處以積極殺人或傷害的刑責。

「保證人地位」此一概念隨後成為檢辯攻防重點，若被告為保證人，指有「防止犯罪發生的義務」。保證人地位通常來自契約、法令或身分，像是基於契約，看護照顧病患須防止患者移動時跌倒、狗的飼主須防止狗攻擊他人，又如在過往判決*中，營建公司工程主任對於現場員工安全有保護義務。實務上從未有社工具保證人地位的判例，陳尚潔案判決*將影響社工未來服務與合作的界線，因此本案引發社工界高度關注。

過往判決*：「新北地方法院114年度訴字第1111號刑事判決」，一名水電工在工地勘查，不慎失足墜落本案電梯井死亡，該工地的工程主任被法院認定具有保證人地位，以過失致死判刑7個月。

陳尚潔案判決*：台北地方法院一審宣判新聞稿中特別指出，被告的保證人地位是法院依照個人行為判斷，並非針對「社工群體」： 「陳尚潔上開協同特殊職務法人機構為危險源控制、自願承擔保護義務等保證人地位之認定，係本院基於個案具體事實所為之判斷，非僅因陳尚潔社工之身分職業所生，亦即，本院認為應負保證人地位之人，為有實質支配力卻怠於作為之『陳尚潔』，而非在基層克盡職守之『社工群體』，附此敘明。」

在宣判日兩週前（4月2日），全台21所大專院校社工系罕見地發表聯合聲明，第一點即表明：「社工不應承擔超乎職權的保證人責任」，此一宣示與檢方指控罪狀針鋒相對，反映出社工學界強烈捍衛實務工作底線的立場。

檢方論告時，以劉童外婆（甲方）、劉彩萱（乙方）、兒盟（丙方）共同簽署「三方托育契約」作為立論基礎，指出兒盟對合作保母設有審查機制，並提供訓練、課程與相關補助，對於不符規範者亦得終止合作，顯示其對托育人員具有一定程度的監督權限。

檢方進一步主張，兒盟雖無自設安置機構，但透過合作保母的安排，實質上承擔「家外安置」功能，因此兒盟對於合作托育家庭具有監督義務，對於安置在托育家庭的劉童，有保護的義務。至於被告身為兒盟出養社工，是保護義務的法人機構成員，具有保證人地位，有追蹤劉童身心狀況、確保受託照顧的責任。

辯方則從義務與角色定位切入，提出不同見解。辯護律師朱浩文以三方托育契約為例，被告在契約書上的角色是「聯絡社工員」，連「代理人」都不是，難以據此推導出被告對孩子的生命安全具法律擔保責任。

他進一步強調，根據劉童外婆與兒盟所簽訂的契約（兒童及少年出養媒合服務契約書），兒盟的主給付義務*是確保出養符合行為地及我國法律之形式與實質要件之規範，「這時義務不是要求收出養媒合得承擔出養童的健康責任，而是評估有無收出養必要性，蒐集劉童相關資訊，進入評估、媒親程序。」

主給付義務*：主給付義務是在契約法中重要的核心概念，針對理解雙方在契約履行過程中的責任與義務，通常債務人根據契約，對債權人履行的主要義務，是各方間主要的法律責任，常見像是買賣、租賃契約皆屬於主給付義務。

律師蔡宜臻亦主張，被告跟劉童不是密切的生活照顧關係，也沒有法定監督保母權限*；每月要做一次的訪視，並不會讓她取代主要照顧者，對小孩性命安全負有擔保之責，自然不具有《刑法》上的保證人地位。

法定監督保母權限*：依照《兒童及少年福利與權益保障法》第26條第3項的規定，法定保母監督權限屬於直轄市、縣（市）主管之居托中心。

除保證人地位外，過失致死罪成立的另一關鍵，在於行為人的過失與死亡結果之間，是否具有「相當因果關係」。檢方引用「最高法院111年度台上字第2323號刑事判決」，強調該案行為人（中和緬甸華僑李國輝縱火案房東）違反義務的過失不作為，就是本案類型──陳尚潔今日的判決刑度，也與當年中和9死縱火案的房東一審相同（三審則以1年10月定讞）。

在2月26日辯論終結時，檢方具體歸納出陳尚潔違反的「注意義務」，分別是：違反訪視義務*、違反追蹤出養童身心發展狀況的義務*、違反提供符合需求照顧的義務*、違反通報義務*、違反評估判斷不可以落入偏見的義務*。

違反訪視義務*：檢察官陳品妤表示：「劉彩萱陸續告知（陳尚潔）劉童有罵髒話、自撞、多次感冒發燒，喜歡爬上爬下，坐下來呈現酒鬼姿勢，被告在112（2023年）的10月23號自己看到劉童，發現精神狀況不佳，而且被告聽到劉童磨牙一夜掉3顆牙，她自己在工作紀錄回覆劉彩萱，她從來沒有聽過這種狀況，而且她自己跟同事說，我們全部嚇呆了，⋯⋯在這樣的一個照顧狀況日趨嚴重惡化，被告還是沒有認為有必要去增加訪視次數。另外，在她訪視的過程也意識到劉童有這樣的異狀，甚至依照一般經驗法則，已經出現了兒虐表徵，她也沒有採取不定期不預約訪視的方式，來確認劉彩萱實際上是否提供適當的照顧，或者是劉彩萱的種種說法是否真實。另外呢，檢察官要強調，被告她在112年11月20號最後一次訪視劉童之後，後續就得知在112年12月7號劉童有繼續掉第4顆牙的情況，劉童最後死亡12月24號，從11月20算到12月20已經超過一個月沒有前往訪視，在劉童狀況這麼惡劣的情況之下，她（被告）還是要慢慢地等待一個適當的時機她才要去訪視，所以顯然有違反訪視義務的狀況。」

違反追蹤出養童身心發展狀況的義務*：檢察官陳品妤：「被告自己承認從頭到尾沒有幫劉童做寶寶成長日記，也沒有就劉童出現的異狀去問過他先前的照顧者周保母，被告既然沒有盡到記錄跟蒐集資訊的義務，導致她沒有辦法掌握劉童身心發展狀況，所以在劉童發生問題或出現異狀的時候，她就沒有資訊可以參考，所以當然就是劉彩萱說什麼就是什麼，所以她沒有辦法正確判斷劉童發生異狀的真正成因。縱然她自己也有觀察到劉童好像愈來愈瘦，但是還是誤認只是在抽高，原因是什麼？因為她從頭到尾沒有幫劉童就身高體重做紀錄，以至於劉童生長停滯、營養不良、顯然也沒有受到良好照顧的狀況之下，被告是毫無警覺，甚至自己還認為他在抽高，所以從被告沒有確實的追蹤出養童身心發展狀況的⋯⋯被告當然會辯稱她是用所謂的工作處遇紀錄，來代替寶寶成長月紀錄，其實大家都知道，工作處遇紀錄是劉童死亡之後才做的，那她是每個月做的紀錄嗎？根本不是，而且仔細看一下工作處遇紀錄的內容，除了就訪視的部分流水式地去把劉彩萱抱怨劉童有什麼異狀逐一記下來，她有去記載劉童的身高體重？有去就劉童身心發展的情形去配合發展量表來做檢核嗎？完全沒有！而且就每個月的訪視，有時候有寫排便飲食狀況，有時候都在寫劉彩萱抱怨劉童有什麼狀況，所以用這樣子的工作處遇紀錄，說要來代替寶寶成長月記錄，根本是混淆視聽。」

違反提供符合需求照顧的義務*：檢察官陳品妤：「被告她從來沒有追蹤劉童後續的就醫跟接受醫療處置的情形，對於劉童在112年（2023）9月10號到13號感冒發燒、9月25號頭上有瘀青、19號發燒、11月7號體溫偏高膚質較差，然後頭皮膿痂疹所以沒有打預防針、她也沒有問說後面有沒有再打，然後11月20號有一個圓形的疤痕也沒有問，11月25號劉童看診之後，研判身體有某種潛在症狀、癲癇，她也沒有要劉彩萱去追蹤。11月7號劉童咬加磨將第4顆牙弄掉，被告只回覆希望其他牙齒好好的，都沒有追蹤劉童後續的就醫跟接受醫療處置的情形，導致她沒有辦法去詳細地蒐集劉童的健康資訊。在這個期間她也沒有透過任何的專業方法正確地評估劉童的身心發展狀況，對於劉童所有的異狀都說這個是轉換照顧者階段會有的變化。至遲在112年12月21～22號才去找他們同組的社工，可不可以去諮詢合作的諮商師來詢問劉童的狀況跟治療可能，從頭到尾她做的事就是這件事，所以已經違反了提供劉童符合照顧需求的義務，沒有辦法讓劉童適時地接受治療或者是正確的醫療處置。」

違反通報義務*：檢察官陳品妤：「被告在看到劉童經過劉彩萱托育之後，不管是外觀暴瘦、禿頭，身體多次出現外傷，臉部神情跟在托育前後出現截然不同的神情，然後所出現異狀甚至會隨著托育時間愈來愈嚴重，已經可以堪認劉童並沒有受到適當的養育跟照顧，而且依照一般的經驗法則可能有疑似遭受兒虐。被告另外在112年（2023）11月20日訪視劉童的時候，經過劉彩萱告知劉童可能有創傷經驗，然後在同年11月23日劉童看診之後，劉彩萱也跟她說醫生認為劉童可能有遭受什麼刺激或不平等的待遇，但被告當作好像什麼事都沒有發生，無視上述劉童有可能遭受到凌虐或是不正對待，⋯⋯明顯違反通報義務狀況。」

違反評估判斷不可以落入偏見的義務*：檢察官陳品妤：「被告自己承認，她從來沒有親見劉童有罵髒話、自撞、磨牙的情形，也從來沒有看到任何相關的影片照片，對於劉童在長達4個月的托育期間，持續發生而且狀況愈來愈嚴重的異狀，多次出現的外傷、連續掉牙，甚至一般人看到都會開始懷疑是不是被虐待的狀況，她放棄了自己作為專業社工的一個判斷，在毫無合理根據的情況之下，她就全盤採信劉彩萱歸咎於不管是周保母或劉童自身的說法，所以導致這些明顯的兒虐表徵，她全部看不到，其實是因為被告在本案對於劉彩萱有一種毫無合理根據的偏心，這樣的偏見讓她覺得劉彩萱演得好真，違反了評估判斷不可以落入偏見的義務。」

辯方則指出，在本案中有許多被告無法知悉的隱蔽虐待行為，劉彩萱惡意的犯罪行為是導致劉童死亡的獨立因果關係，她的欺瞞行為完全阻斷了被告預見結果的可能性，劉童被捆綁、灌食、罰站，都是劉彩萱私下惡劣所為，每個月訪視且不住在一起的被告自然無從得知。

2月26日最後一次審理程序，辯護律師蔡宜臻對檢方的偵查偏頗跟證據汙染提出強烈質疑：「依照《刑事訴訟法》第2條第1項，公務員應客觀注意有利／不利被告的情形，但本案偵查檢察官無視於有利的證據，一再地用和事實不符的誤導性問題，形塑被告冷漠包庇、隻手遮天的人設，讓證人受到不當影響，進而汙染證據⋯⋯本案偵查過程顯然違背客觀性義務。」

蔡宜臻具體舉出數項檢察官在偵查本案過程中扭曲、操弄事實的例證，包括捏造要將小孩丟在路邊的冷血言論*、曲解急診跟相驗的過程*、無端指控被告為了掩飾造假阻擋周保母（剴剴前一位保母）參與相驗*、錯誤指控被告訪視不確實只在樓下聊天*、曲解外婆的探視意願*⋯⋯等。

捏造要將小孩丟在路邊的冷血言論*：律師蔡宜臻：「偵查檢察官捏造被告曾向外婆跟（剴剴前一位保母）周保母表示，你們都不要這個小孩，要把小孩丟在路邊 ，還管他死活幹嘛的冷血言論，但偵訊光碟譯文顯示，外婆表示沒聽過，另一個證人周保母也直指這段話是來開庭時聽檢察官說的，甚至在劉童外婆113年（2024）3月6號的偵訊過程，書記官還明白地向檢察官表示，我記得外婆沒有這樣講，但偵查檢察官後續仍不斷詢問證人，對被告有這樣冷血言論有何意見，明顯就是在汙名化被告。」

曲解急診跟相驗的過程*：律師蔡宜臻：「檢方一再稱被告和保母要企圖以行政相驗隻手遮天，但通聯紀錄顯示，被告是在當天的凌晨0時49分接獲劉童送急診的通知，在兩分鐘後也就是0時51分就打外婆的手機門號聯繫，外婆在2點25分抵達醫院並在3點41分到興隆派出所製作筆錄，卷內並沒有任何證據支持行政相驗之說。被告根本不具有司法實務的專業，不知道什麼叫做相驗，更不用說行政相驗跟司法相驗的差別。此外興隆派出所的兒童少年保護通報表上，明確記載劉童的主要照顧者是劉彩萱，上面也清楚記載外婆的年籍資料跟聯繫方式，顯見警察在第一時間就很清楚知道劉童主要照顧者是劉彩萱也有外婆的聯繫方式，這都可以證明偵查檢察官所謂被告企圖隱匿跟掩飾的說法跟事實完全不符。檢察官一再指控被告在相驗時表示外婆失聯，要由被告跟劉彩萱代表相驗，是因為檢察官的要求，被告才聯繫外婆，但我們從被告跟外婆LINE通話紀錄內容可以知道，在112年（2023）的12月24日相驗程序之前，外婆早就接到警員的通知，然後被告還跟外婆相約會合，所以檢察官的指控明顯違背事實。劉童外婆早在113年的3月6日下午偵訊時明白地向檢察官表示，被告案發當天凌晨是有打電話給她，是用未顯示號碼打的，但是檢察官在113年的5月24日訊問證人白麗芳時還是一再提及，被告表示聯絡不到外婆，只有社工跟保母要來相驗，顯然是故意誤導，意圖塑造被告的負面形象。」

無端指控被告為了掩飾造假阻擋周保母（剴剴前一位保母）參與相驗*：律師蔡宜臻：「實際上檢察官在相驗過程根本沒有要求要找周保母，外婆也沒有這個意思，有被告跟外婆的LINE對話紀錄可以證明，且被告根本沒有周保母聯絡方式何來阻擋之說？外婆本身就有周的聯繫方式，假使偵查檢察官真的需要周保母來參與劉童相驗程序或後續的偵查，就由外婆提供周的聯繫方式給檢察官就可以了，被告到底要如何阻斷檢察官聯繫周的各種管道？但檢察官多次向證人表示被告刻意阻擋偵查檢察官聯繫周保母一事，顯然是故意使證人對於被告印象不佳，檢察官的說法是惡意地抹黑被告。」

錯誤指控被告訪視不確實只在樓下聊天*：律師蔡宜臻：「被告已經在113年（2024）的4月18號提交在保母家中跟公園拍攝的訪視照片，檢察官卻仍然在後續的偵訊過程向證人也就是劉童的外婆說，被告只在樓下聊天抄資料，沒實際看到小孩，明顯跟證據不符，也刻意使劉童的外婆對被告產生誤解跟負面形象。」

曲解外婆的探視意願*：律師蔡宜臻：「外婆跟施盈如社工都表示，外婆是因為情感牽絆而不願探視，檢察官卻反覆地指控被告拒絕外婆探視，意圖製造被告冷漠阻擾的形象。」

「本案的悲劇，是由於制度設計不足、資源匱乏，跟加害者蓄意犯罪所共同造成，被告身為社工，已經依規範按月訪視，發現異狀後也要求就醫、轉介遊戲治療資源，檢方無視保母的惡性欺瞞跟社會安全網的實質斷裂，反而透過偏頗的偵察手段，將所有的責任都歸咎在第一線的執行者，將系統性的漏洞簡化為個人的刑事責任，這不僅違背罪刑法定原則（指法律沒有明文規定為犯罪的行為，不構成犯罪；法律沒有明文規定應處罰的刑罰，不得處罰），更可能引發寒蟬效應，讓社工陷入多做多錯的恐懼，最後侵蝕整個社會福利體系的根基。」

2年量刑是否合理？司改會強調：「更關注程序正義是否落實」

面對宣判結果，財團法人民間司法改革基金會執行長李明洳，是律師也是社工師，她分析，若橫向比較歷年過失致死案件的量刑分布，2024年地方法院共審結1,428件相關案件，其中逾半數960件刑度落在6個月以下，6個月至1年者為399件；相較之下，本案判處2年徒刑，已屬相對偏重的量刑。

就法理面而言，李明洳分析，本案合議庭說明透過兩條路徑建構被告「保證人地位」，一為對危險源具有控制力，二為自願承擔保護義務，此論證等於嘗試為保證人地位的認定劃出一套具體標準。然而她也疑惑，在兒盟此類特殊組織運作的脈絡下，責任被過度集中於第一線社工；尤其陳尚潔在網絡中的積極角色，反而被賦予更高程度「拼湊真相*」的義務。

拼湊真相*：此為台北地方法院宣判新聞稿判決理由中用詞： 「陳尚潔通盤掌握劉童自出生起之生長軌跡、轉換環境歷程及體檢數據之全貌，能透過劉童身心變化，憑藉資訊優勢與專業知能進行調查，拼湊出劉童受虐真相。且劉童家屬、兒福聯盟內部及其他外部單位，就劉童之實際托育情況，均需單向仰賴陳尚潔之聯繫與回報，無從及時介入救援，陳尚潔客觀上亦將劉童置於排他性之防護支配下。」

此外，目前社工界著重討論保證人地位，但李明洳認為過失的認定也十分關鍵，例如判決要旨提及「劉童死亡（12月24日）前一個月，劉彩萱變本加厲凌虐犯行」，但目前從法院新聞稿，看不出如果對照辯方主張被告最後一次訪視時間為11月20日，如何認定陳社工預見死亡結果發生可能性？有待判決全文公開後觀察。

儘管台灣已於2019年7月4日廢除「判例」制度，李明洳從法律社會學角度提醒，個案判決仍可能透過論述影響社會。「判決所建立的保證人地位與注意義務標準，不會只停留在個案，而可能進一步形塑未來社工的工作配置，甚至影響個人職涯選擇。」

除法理爭點外，司改會亦指出本案審理過程中仍有若干關鍵問題未被充分回應，包括多名證人於法庭上指稱偵查筆錄與實際陳述不符，辯護方與證人接觸過程遭質疑為串供，以及審理過程中法官將社工稱為「志工」等情形，細節上影響社工對司法體系的信任。

李明洳強調，本案爭議不僅在於不當上銬或量刑輕重，而是程序正義是否被落實：「每個人都有公平審判的權利，此案中被告證人是否受到適當訊問、不當訊問影響證據力等，目前在法院新聞稿中尚無法確認。」