投保實支實付醫療險　轉嫁高額自費支出

現年25歲，在電子業上班的小華（化名），今年初健康檢查時，發現腹腔有腫瘤，再進一步切片檢查後，確定是惡性腫瘤，必須住院開刀。因為腫瘤尺寸太大且靠近大動脈，開刀時有可能會大出血，令小華十分無措。懷著忐忑不安的心，小華等了1個月後，終於排到雙人病房，可以準備開刀。

因為還要做檢查，小華開刀前一天就住進了醫院，所幸開刀當天手術非常成功，切割腫瘤時沒有沾黏到其他臟器，但是小華從鬼門關前走一遭後，就開始思考自己的醫療保障似乎有很大的漏洞，因為他除了全民健康保險（以下簡稱健保）之外，沒有投保任何的商業醫療險。

小華盤點了一下這次住院開刀的花費：檢查費、藥費、病房升等費、自費正子檢查、自費自控式止痛等，林林總總共額外自費付了11萬元左右，再加上住院10多天以及在家休養無法工作的薪資損失，對甫出社會沒多久的小華來說，可說是損失重大。最麻煩的是，如今已經有重大病史，無法再買任何醫療險了。

許多人可能都跟小華一樣，從小到大都是健康寶寶，從來沒想過自己會生病，或是在年輕時就罹患惡性腫瘤這種重大疾病。以往覺得全民健保包山包海，保障應該已經足夠，因此對於保險或醫療險沒有那麼重視，一旦發生類似小華的狀況，才驚覺保障不夠。

健保為全民納保、就醫權益平等的強制性社會保險，依照《全民健康保險法》規定，健保給付項目包括：門診、住院、中醫、牙科、分娩、復健、居家照護、慢性精神病復健等8項目；醫療支付的範圍則包括：診療、檢查、檢驗、會診、手術、麻醉、藥劑、材料、處置治療、護理及保險病房等。

只要有參加健保，除了12項健保不給付項目之外（詳見表1），其餘選擇健保給付項目的民眾，就醫時只需負擔部分費用。

許多人往往以為，只要不選擇高額的自費藥材，忍耐一點住健保病房，就能免去大筆的醫療開銷，但你可能不知道，受到健保政策的調整，以及民眾對醫療品質的要求日益提高，根據衛生福利部（以下簡稱衛福部）統計，過去15年來（2003年∼2017年），全國的家庭自費醫療支出已從1年2,150億元，暴增到3,792億元，增幅高達76%（詳見圖1）。若以2017年全國總家戶數873萬4,477戶來計算，相當每戶每年的自費醫療支出高達4萬3,414元。

而以主計總處的統計，國人平均每100元的支出，有高達15.25元花費在醫療保健上，與食品飲料及菸草（15.6元）相當。

健保新制實施後門診手術增加
傳統住院醫療險保障已不足
為什麼有了全民健保之後，自費醫療支出還如此龐大，且一路攀高？我們來看實際的狀況：

譬如老年人常見的白內障門診手術，雖然手術費用幾乎都由健保負責，但如果選用自費的水晶體，通常費用在3萬元∼10萬元之間（詳見表2）。

倘若是重大疾病，需要住院醫療，但是健保房卻滿床時，只能選擇雙人房或是單人房，病房差額為1,500元∼2萬元不等。

根據衛福部《全民健康保險統計電子書》統計顯示，2017年國人的住院醫療花費中，雜費占比高達65%（含藥費、治療處理費等，詳見圖2），是住院醫療最沉重的負擔。

雜費涵蓋內容相當廣，包括指定醫師、自費檢查項目、血液等健保不給付的項目，以及需要自費差額的項目，如標靶藥物、人工髖關節、塗藥支架等。

認證理財規畫顧問（CFP®）李安昇表示，在健保新制「DRGs住院診斷關聯群支付制度（Diagnosis Related Groups，詳見名詞解釋）」以及「健保總額支付制度（詳見名詞解釋）」實施後，住院天數下降、門診手術增加，自費項目愈來愈多。

●名詞解釋＿DRGs

DRGs是一種「包裹式給付」制度，將同一類疾病、採取類似治療方式分在同一組，作為健保給付方式。不論採用何種治療方式、藥物、住院天數，在給付價格都有上限，即所謂的「同病同酬」，因此門診手術、自費部分將會愈來愈多。

●名詞解釋＿健保總額支付制度

總額支付制度是指付費者與醫事服務提供者，就特定範圍的醫療服務，如牙醫門診、中醫門診，西醫門診或住院服務等，預先以協商方式，訂定未來一段期間（通常為1年）內健康保險醫療服務總支出（預算總額），藉以控制醫療費用於預算範圍內的一種制度。

而面對這些動輒數十萬元的雜費支出，國人如何提前做好風險轉嫁的準備？目前只能靠有給付雜費的「實支實付醫療險」來有效轉移風險。

目前市售的住院醫療險保單，依給付方式不同分為「日額給付」及「實支實付」兩大類（詳見表3）。

日額給付是依據住院天數理賠，不管被保險人醫療支出多少，理賠金為「投保金額×實際住院天數」。例如投保住院日額1,000元，住院3天，保險公司理賠3,000元，住幾天賠幾天，其最大優點是不會因為健保給付就不理賠。

而實支實付醫療險則是針對全民健康保險不給付的自費項目來補強風險保障，其理賠項目一般分為每日病房費、手術費、雜費3大類，在符合條款的規定下，保險公司按醫療收據「在限額內實支實付」，其中雜費可彌補門診、住院期間健保不給付的手術費用，以及健保不給付的各種材料費等。

過去，因為平均住院天數較長，以住院天數計算理賠金的「日額型住院醫療險」為投保主流；不過，隨著健保新制實施後，針對全民健康保險不給付項目，在投保限額內提供實支實付的「實支實付醫療險」更符合現在社會的醫療保障需求。

而今年11月8日起，實支實付醫療險將出現重大變革，規範每人只能限買3張，對有計畫購買實支實付醫療險的人來說，保單究竟要怎麼挑選比較好？而近2年推出的新型態實支實付又是什麼？適合怎樣的族群？將在以下篇章一一解答。同時，《Smart智富》也精選出5張優質且可理賠一定水準的保單推薦給讀者參考。

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