高齡、外科生物瓣膜退化患者免二次開刀的新希望，經導管瓣中瓣手術，主動脈瓣與二尖瓣解析，心臟血管外科醫師圖文懶人包
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「高齡82歲的張先生在10年前曾因感染性心內膜炎導致兩個心臟瓣膜損壞，而接受傳統開胸手術，在經過一段時間的細心照顧後順利出院。」林口長庚醫院胸腔及心臟血管外科系主任兼心臟血管外科主任陳紹緯教授表示，「大約在2年前，患者的人工瓣膜退化，需要再次手術。因為年紀較大，患者和家屬都相當猶豫。不過在經過詳細討論後，患者決定接受經導管瓣中瓣手術。」
經導管瓣中瓣手術是由鼠蹊部置入導管，在先進影像系統的導引下延伸至主動脈瓣或二尖瓣的位置，然後展開新的人工瓣膜。陳紹緯教授指出，手術過程相當順利，全程沒有插管、沒有開胸、沒有劇烈痛感，僅一個禮拜就順利出院，目前狀況穩定，持續在門診追蹤治療。
陳紹緯教授表示，隨著醫療科技進步，高齡或高風險患者可以透過微創導管方式進行經導管瓣中瓣手術，不僅傷口小、手術時間短、降低手術風險，也大幅縮短恢復時間，讓高齡患者能安心接受手術。近期中央健康保險署已將符合條件的高危險病人納入健保給付，對患者是一大福音。
生物瓣膜的好處與痛點
臨床上，許多高齡患者因為主動脈瓣或二尖瓣狹窄、逆流等問題，接受人工生物瓣膜置換手術。陳紹緯教授指出，選擇由豬或牛的心臟組織製成的生物瓣膜，好處是不必因為瓣膜因素終身服用抗凝血劑，但生物瓣膜就像是高活動性的「門板」，在歷經數千萬次的心臟跳動開闔後，會隨時間逐漸出現老化、鈣化、破損或變形，導致瓣膜狹窄或嚴重逆流。
當這些患者的年紀越來越大，面臨瓣膜損壞需要二次手術時，常會讓人相當擔憂。陳紹緯教授解釋，因為傳統的外科手術方式，必須重新打開胸腔，不僅要面對前次手術留下的嚴重組織沾黏，還要使用人工心肺機讓心臟停止跳動來進行心臟手術。術後常面臨長期無法拔管、傷口癒合不良、甚至併發多重器官衰竭的危險。導致許多高齡患者與家屬一聽到「要再開一次胸」就放棄治療。
陳紹緯教授指出，針對生物瓣膜老化的痛點，現代醫學發展出「經導管瓣中瓣手術」（Valve-in-valve），此手術無需開胸、不必讓心臟停止跳動，醫師會經由導管將新的瓣膜精準置入舊的生物瓣膜支架內，撐開已失效的瓣葉來完成置換，是高齡、虛弱患者的福音。
經導管瓣中瓣手術解析：主動脈瓣與二尖瓣
經導管瓣中瓣手術的發展，徹底改寫了生物瓣膜老化患者的治療方式。這項技術適用於「主動脈瓣」與「二尖瓣」這兩個重要的心臟瓣膜。陳紹緯教授說明，由於原先主動脈瓣的框架結構相對固定，且血管通路較直，瓣中瓣手術技術發展已相當成熟。然而，當病灶位於「二尖瓣」時，瓣中瓣手術的難度便會大幅攀升，必須仰賴技術精良的心臟團隊。
二尖瓣位於左心房與左心室之間，是控制左心室將血液送往全身的重要關卡。當原本置換的二尖瓣生物瓣膜老化損壞、關不緊時，會導致左心室收縮時的血液大量逆流回左心房，造成左心房壓力過高、肺部鬱血；當生物瓣膜老化、打不開時，會阻礙血液流入左心室，造成肺部鬱血。患者會出現走幾步路就喘不過氣、無法平躺、嚴重下肢水腫等典型的左心衰竭症狀。在進行經導管二尖瓣瓣中瓣手術時，由於二尖瓣與左心室出口相鄰，必須精準定位。
此外，經導管二尖瓣瓣中瓣手術的運送路徑通常較為曲折。陳紹緯教授說明，進行經導管二尖瓣瓣中瓣手術時，醫師通常會從股靜脈導入導管，在先進影像系統的導引下，穿過心房中隔進入左心房，再將新瓣膜精準套入舊的二尖瓣膜框架內。這需要極為精準的影像導引與純熟的團隊技術，才能確保新瓣膜正常運作且不影響周邊主動脈出口結構。
免除開胸、傷口極小的經導管瓣中瓣微創手術，對高齡病患而言具有無可取代的優勢。為了減輕經濟負擔，中央健康保險署已將「經導管二尖瓣瓣中瓣手術」正式納入健保的「有條件給付」範圍。陳紹緯教授指出，健保署會根據客觀的風險評分系統進行嚴謹評估，若高齡患者的身體狀況符合標準，便可獲得部分給付的資格，讓許多因手術風險而猶豫的患者，有機會接受經導管瓣中瓣微創手術。
陳紹緯教授提醒，每位患者的心臟構造與整體風險不同，切勿盲目進行「點菜式」醫療，應與兼具傳統外科、微創內視鏡與經導管治療能力的醫療團隊充分討論，量身打造適合的治療計畫！
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