「治病於未病 福祉管理師社區到醫院無斷點

國家高齡研究中心和台大醫院雲林分院合作，從2021年9月推動「健康長壽與在地安老」計畫，希望可以「治病」於「未病」。這個計畫的核心作法，是利用「社區健康福祉管理師」，給予社區長輩多方位的協助，和昔日長照政策最大的不同，是落實在地安老，避免長輩落入失能困境，再來提供醫療或長照服務。而雙邊計畫的主持人、王貞予和傅紹懷，不但是一對夫妻，故鄉也都在雲林。夫妻倆放棄台北都會的舒適圈和優渥薪資，懷著愛鄉愛土的情懷，這4年多來，共同打造出連英國醫學期刊、都稱讚的長照措施新高度。

「 追蹤已經2年了 有。」

80歲的廖阿媽，曾經罹患嚴重的骨質疏鬆症。 廖阿媽：「 台大醫院(團隊)到我們社區，去(骨密度)檢查，然後我就過來這邊看(治療)。」

台大醫院雲林分院骨科醫師 傅紹懷：「 骨質疏鬆的比例在老年的女性，大概有高達六成，幫長輩他們轉介(治療)，想辦法去改善他們骨密度 。」

廖阿媽：「 治療前 走路比較不太方便，治療後就比較好一點 比較有力，當志工比較輕鬆一點，現在心情比較好 比以前好。」

福祉管理師 曾芃寧：「 她(廖阿媽)會比較，安心地在社區志工，做活動 然後當志工，切菜 煮菜那些 ，都很沒有問題，她在社區的話 就會過得很開心。」

台大醫院雲林分院和國家高齡研究中心、攜手合作，從2021年9月起，推動HOPE「健康長壽與在地安老」計畫，希望可以「治病」於「未病」。 國家高齡研究中心執行長 許志成：「 長照2.0或3.0，甚至在更早之前的1.0，都是一樣(政策) 都是(照護)有病的人，問題是我們更多在社區的高齡長者，是處於健康或亞健康那個部分更大，(長者)內在能力增加以後，你就不會去住機構，要去不管長照2.0 3.0(安養機構)。」

「但是我們現在AI的軟體有很多。」

雙邊計畫的主持人、王貞予和傅紹懷 ，兩人不但是夫妻，也都是雲林人。 國家高齡研究中心助研究員 王貞予：「 我是(高齡中心)多重用藥(專長)，然後我先生是(台大醫院)，骨質疏鬆(專長) 一起再整合，一些營養跟運動，然後跟健康福祉的這些概念下面，才會生出HOPE(計畫)，連回到家吃飯跟帶孩子的時候，(夫妻)也都在討論計畫。」

計畫推動、困難重重，初期經費、申請不易。國家高齡研究中心助研究員 王貞予：「 經費不足 ，但是之後有了經費之後，沒有照顧的人，願意一起到第一線去，而且他又必須要風吹日晒，就是在社區這樣子跑(服務長輩)。」

「 就覺得說長輩願意出來，然後他也覺得說，他要維持他自己的健康 。」

因應計畫而設置的「福祉管理師」，都有護理師、社工師或研究人員的專業背景。 國家高齡研究中心助研究員 王貞予：「 (起初)疑慮 懷疑不了解這樣子，所以我們也是花了非常多的時間，去跟長輩去做溝通。」

台大醫院雲林分院神經科主任 張楷杰：「 社區的照服員，其實他有他的一個缺口在，他們的(預防醫學)專業知識，可能是不足的，所以這中間需要一個橋梁，那就是我們的福祉管理師。」

2025年1月起，HOPE計畫、進一步，導入更完善的高齡照護模式，早期評估長輩的認知、行動、營養、視力、聽力和憂鬱這6種能力，延緩衰弱和失能，並改善長者的身心健康。 台大醫院雲林分院長 馬惠明：「 HI HOPE 十全老人計畫，透過完整地的社區(健康)篩檢，與轉介網絡，共同來提升長者的生活功能。」

國家高齡研究中心執行長 許志成：「 英國老人醫學會的期刊，在今年年初的時候 就發表了，我們過去這個HOPE計畫，一方面肯定我們(成效)，我相信未來從醫院端，從企業或民間的團體，一定會越來越認同，我們這樣的作法。」

這個計畫、落實了長照和醫療的緊密結合，讓長輩獲得全方位的照護。