1歲童打流感疫苗「誤打成A肝針」！疾管署回應了：已要求徹查

金門醫院7日發生一起疫苗接種烏龍事件，一名1歲幼兒原應接種流感疫苗第二劑，卻被誤打成A型肝炎疫苗。院方事後盤點才發現異常，緊急通知家屬與衛生局通報，疾管署指出，雖然劑次提早，但仍屬有效疫苗，幼兒無須重打，並已要求醫院啟動調查與改善。

根據金門醫院通報，事件發生於7日下午，當時醫護人員替幼兒接種水痘及流感疫苗第二劑，但誤將流感疫苗打成A肝疫苗，院方在傍晚盤點時發現劑量異常，隨即通知家屬並向金門縣衛生局與疾管署回報，確認這起為「預防接種異常事件」。

金門醫院副院長陳根雄表示，流感疫苗與A肝疫苗外觀包裝相似，是導致誤打的主因，院方目前正檢討流程，未來將不同疫苗分流擺放，以避免相同錯誤再次發生。

院方強調，該名幼兒目前無明顯不適，醫師已向家屬說明狀況並安排後續觀察，金門縣衛生局也表示，除了慰問家屬外，將會協助追蹤健康狀況，並要求醫院提出改善報告與具體策進措施。副縣長李文良指出，若家屬有進一步主張，縣府將提供協助，並督促醫院嚴肅面對流程疏失。

疾管署說明，國際建議A型肝炎疫苗應於12至23個月間接種第一劑，這名幼兒雖非依台灣自2025年起新制（18個月施打）進行，但仍屬安全有效劑次，無須重新施打，後續第二劑將依原訂時程接種。署方也請院方持續追蹤幼兒健康狀況，評估身體反應與心理狀態，並提供必要的醫療與心理支持。

疾管署已要求金門醫院啟動「根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）」，深入檢視從流程設計、環境配置到人員管理的潛在問題，研擬防錯方案，未來將建立「防呆機制」強化疫苗辨識管理，全面提升醫療品質與安全。

疾管署提醒，全國醫療院所在接種時務必落實「三讀五對」：三讀：讀對疫苗名稱、批號、有效期限；五對：對的人、對的針、對的劑量、對的時間、對的途徑與部位。署方強調，唯有嚴謹核對、落實程序，才能防止疫苗接種異常事件再次發生，保障民眾安全。

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