護理人力不夠，降低門檻來湊？
近年來，政府主管機關陸續端出各項政策，試圖解決台灣護理人力嚴重不足的問題。考選部更於去（2023）年 11 月 9 日公告降低護理國考門檻，針對難度較高的科目「基礎醫學」，將比重由原來的 20% 調降為 10%，並且從一年舉辦 2 次國考增加為 3 次。此舉一出，引起護理界重大反彈；原因在於該政策無法真正有效增加護理人力，會離開的還是會離開，根本問題並未獲得改善。然而，面對業界的質疑，衛福部長薛瑞元回應強調：「降低護理國考門檻是因為出題太難，連碩士畢業的人都難考及格才要改革。」
針對「護理人力不足」這個迫在眉睫的問題，長官們認為只要在市場上注入更多的新血，問題便能迎刃而解。醫護界卻認為在這個與人命息息相關的專業領域，「職場環境改革」才是解決問題的根本之道。這篇文章希望透過台加護理養成教育及 2 個不同的職場觀察，與讀者們共同思考什麼才是護理人力缺口的解方？
台灣與加拿大的護理專業養成教育
醫療服務本就背負著極高的社會期待，醫療人員對傷病當下的判斷及處置行為都是決定患者生死的關鍵；護理人力在醫療體系中如同一顆顆小螺絲釘，不起眼的外表下卻扮演著不可或缺的角色，各國因此都有著高標準的醫護養成教育。
一般而言，護理專業養成從學校課程開始、到臨床實習、通過護理國考取得專業執照，最後進入職場執業。正因為專業執照考試是判斷一位護理畢業生能否獨立照顧病人的重要關卡，降低國考門檻是否會影響醫療品質成了大家關注的焦點。在我們探討這個問題前，首先必須了解護理國考。台灣護理國考包含基礎醫學（包括解剖學、生理學、病理學、藥理學、微生物學與免疫學）、基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政、內外科護理學、產兒科護理學、精神科與社區衛生護理學共 5 個科目，每科 50 道考題，作答時間 60 分鐘。考試結果以各科成績平均計算，總成績滿 60 分且無任何一科零分才及格。
那加拿大國考又是如何呢？加拿大護理師分 3 級，包括執照護理師（Licensed Practical Nurse）、註冊護理師（Registered Nurse）及專科護理師（Nurse Practitioner），各級護理師執照考試不同。因加拿大註冊護理師與台灣護理師的養成較為相似，我們就以此級別的執照考試（National Council Licensure Examination／NCLEX-RN Exam）舉例。加拿大執照考試為綜合性內容，包括 4 大項目，其內容及計分比重說明如下：
- 安全與有效的照護環境（Safe and effective care environment）：照顧管理（Management of care，17-23%）、安全及感染控制（Safety and infection control，9 - 15%）
- 健康促進與維護（Health promotion and maintenance，6 - 12%）
- 社會心理學（Psychosocial integrity，6 - 12%）
- 生理學（Physiological integrity）：基礎照護（Basic care and comfort，6 - 12%）、藥理學及非消化道的給藥治療（Pharmacological and parenteral therapies，12 - 18%）、降低潛在風險（Reduction of risk potential，9 - 15%）、臨床照護（Physiological adaptation，11 - 17%）
考試總題數介於 75 到 265 題之間，沒有設定及格分數，而是使用電腦化適性測驗（Computer-Adaptive Test，簡稱 CAT）計分。考試難度則是電腦依據個人的答題表現微調，例如你答對一題，下一題會稍微有些挑戰性，如果答錯了，下個題目則會簡單一點；考試會持續進行至電腦自動判定受試者通過或失敗後停止，應試時間最長可達 6 小時。若是沒有通過考試，考生會收到評估報告，了解自己需要加強的領域；通常收到考試結果 45 至 90 天後，可以再報名重考。
降低「基礎醫學」比重，如何影響醫療服務品質？
台灣及加拿大的執照考試設計雖不同，但沒有優劣之分。攸關生命的醫護專業考試需要符合社會高標準的期待，目的就是讓社會大眾相信已取得執照、首次臨床上班的護理師具備醫學知識、技術、臨床分析、評估的思維（Critical thinking）及臨床判斷能力，足以提供良好且安全的照護服務。
而台灣以各專科作為考試分類的護理國考，若降低了「基礎醫學」的比重，容易讓人產生這個科目並不重要的錯覺，有些人甚至直接忽略不唸，試圖以記憶或死背其它比重較多的科目通過考試。但「基礎醫學」是幫助護理師從病人主訴中形成圖像與邏輯，做出正確判斷及處置的重要基礎，少了它很容易造成臨床判斷錯誤，進而提高醫療爭議的風險；同時也會影響病人照護品質及病人安全，人力問題還是沒有獲得根本性的解決。
台灣護理荒的根本：護理人員看不到自己存在的價值
「學姐，離職會更好嗎？現在這個單位，我真的待不下去了。」一位資深護理人員經常被學妹這麼問，她語重心長地說：「現在護理人員已經看不到自己存在的價值了。」
談到護理人員離職的相關原因，包括過去一直被討論的薪資結構導致「護理人員薪水太低」、懸而未解的「三班護病比」等問題，還有病房護理師交班時間已過，又留下來繼續工作，卻不能依照打卡時間計算加班費的事實。台灣護理師的工作包山包海，除了臨床工作外，還要負責應付家屬抱怨電話、病人未回診的追蹤電話、技術稽核、協助醫療端填寫各項書面評估表及資料、追蹤耗材等雜事，難以在上班時間完成所有與病人相關的事情。加上部分病患以「有錢就是大爺」的態度，對護理人員頤指氣使，屢見不鮮的職場暴力加上不友善的職場環境，更是讓護理人員流失問題雪上加霜。
台灣員工「不敢請假」也是「不健康職場」的常態，其中幾個讓員工不敢請假的原因不外乎：請假會造成單位其他同事負擔、沒有「實質」職務代理人、請假後工作堆積如山、主管對自己印象不佳等，有些護理人員甚至利用休假期間完成平常沒時間處理的行政業務。綜合工作量大、壓力大、工時長、請假困難、不受人尊重等現況，醫院護理人力歷年來更有常態性空缺的現象。相較歐美國家，台灣專業護理人員的離職率高（2022 年約 12%）、平均年資低（只有 6.5 年）、執業率也低（62.7%）。
面對護理人力缺口，台灣該何去何從？
從上不難推測，「護理師很難招募」是目前各醫院面臨的困境。2005 年開始的勞退新制讓勞工不須待在同一家機構或公司才能領取退休金，持有證照的醫事人員可選擇在全台各地執業。醫院為了搶人，祭出各種如早鳥方案、提供獎助學金等策略反而造成惡性競爭。針對生產後的勞工，醫院也推出可申請 2 年育嬰留職停薪的計畫，卻沒有其它配套措施補足人力空缺；加上政府的長照 2.0 計畫，很多醫院護理人員因為照服員時薪高、工作自由的誘因而轉職，或者成為居家護理師，這些都是許多醫院面臨的挑戰。
近年來衛生主管機關雖然不斷端出「棍子」與「蘿蔔」軟硬兼施的政策，從推動合理的護病比、增加健保經費，到「住院整合照護試辦計畫」，目的都是為了能夠提升病人的「醫療照護品質」。然而政策的美意及人力規劃的美好願景，不但沒有解決人力缺口，反而成為白色巨塔角落基層人力的悲哀。
去年底考選部決定從護理人員執照國考下手，希望能快速補充護理人力。然而根據台灣考選部資料顯示，2021 年護理師應屆畢業生執業資格考試及格率超過 8 成；真正問題在於每年護理科系畢業及通過執照考試的人數，與實際進入職場執業的人數（逾 6 成）之間的落差極大。加上原本護理師高離職率的問題並沒有真正獲得解決，無法留住資深人員帶領新生代，才造成嚴重的「護理荒」及「醫療品質降低」的隱憂。據估計，到了 2030 年，台灣將會有 26 萬護理人力缺口，主因是薪資待遇低、不合理的護病比，不被尊重的執業環境、無法與生活平衡的班表，以及 6 年 120 小時專業進修學分需要利用上班以外的時間完成等因素，降低國考門檻並無法真正解決核心問題。
我在另外 2 篇專欄文章曾分享加拿大的護理職場及相關案例，或許我們可以從中找到突破台灣醫療照護困境的解方，讓未來的醫療現場有所不同。
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