台鐵花蓮調車事故「司機未依指示停車釀禍」 運安會提4改善建議
記者李姿慧／台北報導
台鐵花蓮機務段內去年4月曾發生調車事故，調車單機撞上停在洗車線的EMU3000型新自強號，國家運輸安全委員會調查報告公布，指出司機員未依指示停車，導致調車機車以時速約12公里撞上停留的EMU3000型。調查也發現，現場缺乏即時有效的警示與制止機制，最終釀成事故。
去年4月20日下午2時21分花蓮機務段內發生調車事故，一輛R169調車單機進行聯掛作業時，因駕駛操作不當，導致以12公里速度撞上停在洗車線的EMU3000型新自強號，造成列車聯結器及車頭鼻罩毀損，所幸無人傷亡。
國家運輸安全調查委員會公布事故調查報告，肇因部分，調查發現，當調車機接近「停車再開」標誌時，調車員已揮動紅色號誌旗要求停車，但司機員未依指示停車，仍持續向前運轉。
調車員察覺異狀後，因現場沒有可直接停止車輛的設備，只能持續揮旗警示，但未能即時引起司機員注意，最終仍以約時速12公里撞上停留車。
運安會調查也指出多項風險因素。首先是台鐵目前調車號訊主要採用視覺警示，容易增加司機員注意力負擔，在緊急狀況下較難即時發揮效果；若能搭配聽覺警示，有助提升警示效率。其次，現行標準作業程序未明訂調車員可透過無線電緊急通知司機員停車，降低即時防止事故的能力。
調查也發現，部分「停車再開」標誌損壞或傾倒後未及時修復或補設，不利於司機員與調車員判斷停車位置與煞車距離。此外，花蓮機務段採取關閉列車自動防護系統進行調車作業，增加列車誤闖號誌或與其他列車衝撞的風險。
另外，運安會指出，台鐵未落實維護調車機上已故障的行車監視系統，影響事故原因釐清；且近期連續發生多起調車安全事件，多與人員未依標準作業程序執行有關。不過，本案已排除天候不良、人員資格不符、酒精影響及車輛機械異常等因素。
針對本案，運安會提出4項改善建議，其中3項針對台鐵公司，包括評估增加緊急狀況下可有效警示司機員或立即停止車輛的機制、儘速修復或補設停車再開標誌，以及重新檢討關閉列車自動防護系統進行調車作業的安全性。
運安會也建議交通部鐵道局，要求將停車再開標誌的修復與設置納入定期或不定期檢查項目，以強化監理機制，避免類似事故再發生。