剴剴之死探討 1 》衛福部決議「3 歲以下安置幼童皆派幼兒專責醫師」，醫指現行制度存 3 點不足
男童剴剴遭合格保母不幸虐死後，衛福部列出 8 項決議盼能杜絕重大兒虐再發生，其中一項包含將 3 歲以下安置兒童，不需經過父母同意，將全數納入幼兒專責醫師制度。但醫師指出，即便加入幼兒專責醫師，仍不代表醫政單位能積極介入，因為現行制度仍有 3 點不足。
衛福部去年 11/1 日宣布「幼兒專責醫師制度」在全台 22 縣市上路，讓孩子在 0 到 3 歲階段可由兒科醫師負責全方位的照護，包括疾病預防、衛教指導、親職教育、通報轉介等。社政單位失靈不幸釀成剴剴案，如果讓所有 3 歲以下的安置幼兒都能加入幼兒專責醫師制度，是否能期待醫政單位能補足幼兒照護的破網？
幼兒專責醫師發現兒虐？仍有 3 點不足待解決
兒科醫師、基層醫療協會理事長林應然說明，幼兒專責醫師制度的本意，是為了讓兒童照顧能精緻化，從旁協助家長照顧孩子，最大的工作，還是在於提醒父母注意子女的預防接種、健康檢查等。至於從中發現是否發生家庭暴力，仍存在一定的限制，其中包括：
1. 非所有高風險家庭都納入收案對象
一般來說，幼兒專責醫師的收案對象，大多以家長有意願加入為主，且需父母皆同意方能加入，大部分個案多是雙親功能健全的家庭。為了避免高風險家庭不加入，衛福部在 112 年幼兒專責醫師制度計畫中載明，地方衛生局需盤點脆弱家庭或逾期未接種疫苗的孩子，將他們列入專責醫師指定收案對象。
林應然坦言，即便計畫造冊邀請高風險家庭加入計畫，但要求這類個案取得雙親同意的難度本就較高，因此實際上收案高風險個案的執行率不高，這也是過往少有醫師接到指定派案的原因。
目前衛福部計畫納管 3 歲以下所有安置童，不須由父母同意，即可指派給一位幼兒專責醫師，來解決此困境。但除了納管的安置幼童，仍有部分親職功能不太健全家庭的孩子，明明有高風險疑慮卻未被列入，便可能成為漏接對象。
2. 難化被動為主動，也不具強制力
即便加入幼兒專責醫師，仍需由家長或照顧者主動帶孩子前來診所看診。林應然表示，如果遇到都沒有帶孩子來接種疫苗或健檢的家庭，診所也只能盡到「提醒」之責，無法強制要求。
除非後續有被發現，並由衛生局列為指派個案，才可由醫師評估是否居家訪視需求。然而，不屬於指派個案時，家訪機制就無法成立。也就是說，若面對的是一般家庭卻有疏忽照護之嫌，醫療端便難以化被動為主動的積極介入。
3. 只能發現「一個時間點」的孩子照顧狀況
林應然強調，如果發現有疑似兒虐跡象，像是孩子身上有新舊雜陳的傷痕、無法合理解釋的傷（如被菸蒂燙傷），照顧者對於傷痕由來也說詞反覆，通常醫師會有所警覺。但兒虐涵蓋範圍不只身體，也包含精神虐待與疏忽，像是責罵、哭鬧不理、不給吃飯等，透過短時間的會診是不容易發現的。
目前衛福部已決議將所有安置幼兒都納入指定收案，林應然認同此做法。安置童全面納入幼兒專責醫師制度有其必要性，也建議納管那些長期疏忽健檢與預防針接種的家庭能進到指定收案對象。也就是說，即便是一般家庭，如果發生疑似疏忽照護，也應納入高風險個案。
至於所有高風險家庭是否都該由診所負擔？林應然認為，實務上的確希望別把壓力加諸基層兒科診所；理想是由診所提供最可近性的醫療與居家訪視，醫院負責處理中重症的病童，落實分級醫療是最好的狀況。但中央需研擬配套確保基層診所不會因此被咎責，否則也擔心未來會引起專責醫師的退出潮，讓醫生化被動為主動的同時，也保護診所這些第一線的工作者，才能接住每個孩子。
文／陳韋彤 圖／楊紹楚
諮詢專家：兒科醫師、基層醫療協會理事長林應然
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