普悠瑪事故最終報告出爐 運安會列27項改善建議「這些單位」都有份
2018年10月21日，台鐵局6432次普悠瑪自強號在宜蘭縣新馬站發生出軌，造成死亡18人、重傷17人、輕傷274人的嚴重事故。國家運輸安全委員會今（19）日發布列車事故最終調查報告，運安會針對交通部、交通部臺鐵局、交通部鐵道局及普悠瑪列車供應商之日商住友商事提出包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等共27項改善建議，後續運安會將依運輸事故調查法協助行政院進行相關改善建議之追蹤列管。
主委楊宏智指出，報告重點是27項改善建議，其中台鐵局有18項、日本住友商社有5項、鐵道局則有3項、交通部有1項。用ICAO標準，把所有資料交叉比對，例如事故發生的時速，經過4套資料交叉比對，其中3件資料的誤差僅在正負1公里，證實事故當下普悠瑪列車的時速約在時速139公里至時速141公里間。楊宏智解釋，運安會有較充裕的調查時間、因此採取更高標準，報告中也要求台鐵局在90天內提出回覆意見。
運安會指出，本次調查模式比照航空事故調查高標準，ICAO規範及開放精神；組織團隊參與式調查，即邀集調查相關單位如交通部臺鐵局、鐵道局、臺灣鐵路產業工會、日商日本車輛製造株式會社、臺灣東芝電子零組件股份有限公司、納博特斯克科技股份有限公司及龐巴迪股份有限公司共同參與調查並蒐集相關事證。運安會也強調，此案報告審慎經初審、複審及來會陳述意見之委員會審議程序後，才發布最終調查報告。
針對事故發生原因，運安會統計了50項直接及間接原因，包括司機員之操作、調度員及檢查員之協助等直接肇因，其根源因素係臺鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循；同時臺鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度，致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉；又因臺鐵局未落實已訂定規範之管理，致ATP有被違規隔離及列車有超速行為；另臺鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程，致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。
運安會進一步說明，本案調查內容包括，相關之司機員、調度員、檢查員、列車故障及異常通報、登錄及處置程序、ATP隔離程序、運轉速限、通訊程序、人機介面、列車各級定檢及臨時檢修、工單及零件管理機制、原廠手冊規定、保固及合約、軌道養護、司機員編制單位、人員訓練及獨立檢定、臺鐵相關作業手冊及程序、安全資料運用、體檢制度、藥物指引、服務員緊急應變、人員應變演練、原廠系統設計、紀錄器及手冊內容、鐵道局監理職權、駕駛室影像紀錄器、乘客安全帶、傾斜系統與其空氣彈簧及鐵道營運機關（構）之安全管理系統（SMS）等。
運安會針對普悠瑪列車事故最終調查報告所提27項改善事項如下：
臺灣鐵路管理局（共18項）
1. 落實司機員遵守列車故障即時通報、列車自動防護系統隔離前通報及運轉速限之規定。
2. 明訂各車型最低設備清單及注意運轉定義;強化標準呼喚應答項目、各車型出車檢查程序及故障通報項目之規定,並修正車載列車自動防護系統速限設定。
3. 建立列車自動防護系統隔離之遠端監視功能、司機員單一窗口通訊機制,並授予綜合調度所調度員督導司機員於列車自動防護系統隔離後,執行相關安全配套措施之職權。
4. 建立入庫列車檢查員臨時檢查機制;明訂及落實車輛故障資訊來源之登錄規定,如動力車交接簿、司機員通報、列車控制監視系統(TCMS)故障訊息、各級定期檢修發現等;建立零部件項目異動及維修週期修訂之程序,避免營運需求影響安全。
5. 落實各級定期檢修,建立維修管理之工單機制,強化施作程序及歷程追蹤;並檢討零件管理制度,強化與檢修單位之橫向溝通機制。
6. 強化軌道路線巡查作業程序,特別著重於增訂故障樣態說明及等級判定範例;提供適當量測工具及適量軌檢車等輔助設備;並落實防脫護軌設置規範要求。
7. 因應臺灣使用環境,與原廠合作,重新考量主風泵進氣方向、過濾方式及冷卻器清潔週期。
8. 依原廠文件內化並建立各車型操作手冊、檢修手冊及故障排除手冊,提供司機員、檢查員及調度員作業依據。
9. 強化及落實員工訓練中心之功能,建立各車型司機員、檢查員及機車調度員之標準訓練手冊、訓練教材、訓練師資等管理機制,特別著重於司機員之模擬機故障排除訓練及機車調度員多車型故障排除訓練等,並建立訓考分離制度。
10. 重新考量組織編制,階段性調整司機員及檢查員所屬單位,強化專業分工管理。
11. 建立規章手冊標準化,明訂格式、編撰、審核、發布、修訂、配發及廢止等規範。
12. 建立司機員、調度員及檢查員等各職務人員基本程序性且非技術性之作業手冊。
13. 建立通訊標準手冊,明訂通訊用語、發話及覆誦確認程序。
14. 明訂行車事故應變相關安全職責規範,並提供車長、服務員及司機員等有關列車疏散逃生實作演練及訓練,以增進疏散逃生時之效率與安全。
15. 重新檢視並強化安全管理系統之建置。
16. 與車輛原廠合作,重新檢視列車人機介面系統,確保列車告警資訊能即時且清楚呈現,另重新檢視履約保固缺失改善之具體執行方式,明訂雙方權利義務。
17. 強化列車自動防護系統、列車控制監視系統及傾斜控制系統資料之即時寫入、蒐集與分析應用,有效提升安全管理。
18. 強化司機員體格檢查及藥毒物檢測規定,並建立司機員藥物使用指引。住友商事株式會社（共5項）
1. 重新檢視履約保固缺失改善之具體執行方式,明訂雙方權利義務。
2. 重新檢視列車人機介面系統,確保列車告警資訊能即時且清楚呈現。
3. 優化傾斜控制系統之資料儲存方式,使其具備即時寫入功能。
4. 強化原廠手冊內容管理,設備內資訊與各項文件之間,應避免文字不一致情形。
5. 因應臺灣使用環境,重新考量主風泵進氣方向、過濾方式及冷卻器清潔檢修週期。交通部鐵道局（共3項）
1. 明訂機車駕駛室內安裝具備防撞及防火功能之聲音影像紀錄器,紀錄器至少應有連續錄音、錄影 2 小時之能力,紀錄內容僅止用於事故調查,公開及發布應有適當的限制規範。
2. 強化鐵道從業人員技能檢定規範,明訂由監理機關執行司機員及檢查員之車型檢定給證相關規定並落實執行。
3. 修訂鐵路相關法規,明確訂定我國鐵路運輸安全管理系統組成要素與指導文件;發展與建置鐵道安全管理系統之評估工具與能量;要求鐵道營運機關(構)建置安全管理系統之相關規定。（推薦閱讀：近期三度曝光！台灣防空「最後防線」是它：擁有4大戰力）交通部（共1項）
1. 重新檢視鐵路法及鐵路行車規則,賦予鐵道局監理職權及負責調查非屬運安會調查範圍之鐵道事故與異常事件。
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