學保新制醫療自負額 只要超過500元就全賠

【本文重點】今（2020）年開始，學生團體保險由商業型保險改為政策型保險，投保及理賠門檻也不同以往。不論看醫生花了多少錢，學保都會買單嗎？影響學生權益的這些規定，你知道幾個？

為了解決商業型學保低保費、高理賠，常因此流標的問題，今年7月起，學保已正式納入政策型保險，由政府負擔盈虧，保險公司則負責承保、代收取保費、代為理賠給付等行政作業。

保障內容包括身故100萬，失能共分11個等級，最嚴重等級100萬，最輕微等級5萬元，醫療給付是採實支實付方式，住院醫療最高5萬、重大手術最高20萬、傷害門診最高5,000、燒燙傷3萬限額，若是集體中毒則每人定額給付3,000元等。

然而，不論看醫生花了多少錢，學保都會買單嗎？

學保舊制設有500元自負額的規定，若自費的醫療費用低於這個金額，學保就不理賠，若超過500元，假設傷害門診花了950元，家長要自負500元，學保僅理賠超過500元的450元部分。

不過，今年的學保新制，500元的自負額從扣減式改為起賠式，也就是若低於500元一樣自己負擔、學保不賠（低收、中低收學生除外）；只要超過500元門檻，學保就會全數理賠，但上限仍為5,000元。

另外還要注意，掛號費、診斷證明書等文件費用，還有救護車費等額外費用，學保都不會理賠。

【案例一】
傷害門診收據金額總額2,000元，排除不保項目（掛號費400元、診斷書費150元、救護車費500元），其他自費的醫療費用共950元（2,000 - 400 -150 - 500 = 950），因已達「起賠金額」500元，且在傷害門診保險金5,000元之限額內，故給付 950元。

【案例二】
傷害門診收據金額總額共950元，排除不保項目（掛號費 400 元、診斷書費150元）後，其他醫療費用共400元（950 - 400 - 150 = 400），因未達「起賠金額」500元，故給付0元。

除此之外，學保新制還有以下5大重點：
◎65歲以上老學生，需提出健康聲明書，讓保險公司評估是否納保，且疾病所致的醫療除外，不過政府會補助保費。
◎外僑學校也納保，但保費需全額負擔共525元。
◎醫療保險金、失能保險金、生活補助保險金及集體中毒保險金的受益人，過去多為家長或法定代理人，新制則改為給付給被保險人本人（學生）。
◎以往被除外的流產或分娩等醫療支出，學保新制可理賠，對年輕的小媽媽來說，是很大的幫助。而且流產或分娩及其支出的掛號、門診費用舊制是不給付的除外項目，新制則可以申請理賠。
◎理賠爭議皆由金融消費評議中心負責調處。
◎過去有些承保公司將「故意自殺」除外不保，今年學保新制則規定投保滿2年後自殺，仍給付身故保險金。