住院看護費用納入健保 將是蘇貞昌、陳時中公務生涯里程碑
健保的隱藏性支出
一對還在上班的夫婦，95歲的母親髖關節骨折住院，因骨質疏鬆如採螺絲型材料固定容易鬆脫，再次手術將得不償失，故採用刀片型，材料費差額46,000餘元，住院六天總費用近7.5萬元。住院期間依照現有醫院所配置護理人力，高齡患者術後如要求較好的照護品質，勢必增聘一名全日班的看護協助，六天看護費用12,600元。依照大台北地區市場行情，每日的看護費用約在2,100~2,500元間。看護公司對看護的抽成為看護費的一成，看護間相互介紹顧客的抽成亦同。
髖關節術後三個月是復原的關鍵期，回安養院後，照顧服務員一對多人，照顧相對無法周全，故增聘一名看護日薪2,200元，安養院每天還要對看護加收300元（200元強制用三餐、100元陪客床），每月總花費約7.5萬元～77,200元，預計聘請三個月，看護費用約23萬元。
老人一次跌倒住院，前後花費就要近32萬元，還不包括：出院後傷口護理費、耗材、交通費、營養品、請假等費用。健保看起來俗擱大碗，但隱藏性的費用還真不少，如看護費，掛號費，部分負擔，醫材自付額等等，難怪每每健保要調漲，人民都要抗拒，實在是負擔沈重。
兩種臨床住院護理模式
英國的南丁格爾創立現代護理制度，就是住院病人在醫院中的生活起居及疾病照顧，例如：替病人餵食、翻身、拍痰與身體清潔等，都是護理人員基本技能與職責，全由護理人員負責，即所謂全責護理「Total nursing care」，也就是由護理人員提供住院患者全天候個別化的護理，像目前醫院的加護病房，惟費用昂貴。
另外，在加護病房以外，醫院住院照護團隊中，增加護理人員輔助者，如護佐（負責推床、送檢體等）、護士助理員（Nurse's aide, NA或Certified Nursing. Assistant，CNA）等，依照護分級共同負責病人住院期間全部的照顧，稱之為全責照護（Total Care）。如護理人員負責給藥、打針、抽痰等專業護理行為；護士助理員（台灣稱為「照顧服務員」或看護）負責生活照顧，例如帶患者上廁所、擦澡、翻身、餵食等等；家屬陪病僅於親情陪伴、不必負擔照護工作。
故美國、英國及採「公醫制度」的國家如香港、新加坡，都推行「全責照護」。醫院只要收治住院病患，就要負起全責，由醫護團隊共同來照顧患者，並無家屬或自聘看護的情事。
住院病患家屬一直被當成護士助理
現代西方的醫療傳入台灣後，全責照護並未完整引進，病人住院都要由家屬陪同，負責生活起居的照顧；早期是有錢人花錢請特別護士、但醫院沒那麼多護士，就改請有照顧過小孩或家人經驗者當「陪病工」，費用由雙方自行討價還價，隨著需求愈來愈多，商機湧現，看護公司順勢誕生。
影響所及，現今台灣多數衛生官員、醫院經營者及護理人員，都還不認為住院病人的生活起居照護是護理的一部分，故除加護病房外，卻將基本照護工作如上廁所、餵食、翻身、拍痰與身體清潔等，交由家屬一肩扛起。
衛福部對「全責照護」的態度與作為
2003年SARS爆發時，北市和平醫院發生院內感染，造成2名看護和4名家屬病世，當時「全責照護」受到全社會的重視，並由該院開始試辦，說是要推廣到其他家醫院，然而14年過去了，此事幾乎快被遺忘，毫無成果。
直到2017年7月起小英政府的衛福部「護理及健康照護司」和家庭照顧者關懷總會合作試辦「醫院推動住院病人友善照護模式輔導計畫」，鼓勵醫院共聘照服員，初期加入醫院僅34家，沒有一家醫學中心，多半只開10床、20床，一床難求；2020年增加至93家，約5,500床，但也僅佔全台500家醫院總床數2成不到。
照服員與病患之照顧人力之配比以1:4最多，則多採白、夜兩班制(一班12小時)。如以4個病患共聘一個照服員為例，每位家屬每天僅需分攤1,200元（一天共有4,800元）即可聘僱兩位照服員輪日夜班；共聘之收費，依據城鄉差距、收住規模及聘僱來源等因素而有不同顯示，平均每位介於800至1,200元間。
共聘照服員有利未來「全責照護」納保
「台積電」與「國民醫療保健支出」(National Health Expenditure, NHE)台積電2019年產值1兆700億元，聘用員工5萬餘人；2018年NHE支出1兆2,070億元，絕大部分由醫療從業人員326,691人提供服務，其中醫師56,638人、護理人員172,966人，醫師及護士合計229,604人，佔全部醫療從業人員的70.3％，是國民醫療保健的主力。
NHE中的10,459億元屬於「個人醫療保健支出」（如個人的門、急診、住院、藥品、保健用品、醫療用具設備及器材等花費），當中的6,383億元（佔52.9％）由健保署運用支出，3,973億元（佔32.9％）由家庭運用支出；支出所需經費50.2%由家庭部門負擔，政府部門僅負擔26.9％，企業及非營利團體負擔22.1％。
NHE一年的支出，不如台積電一年的產值，所需人力是台積電6.5倍以上，醫療是人力密集的產業。毫不誇張地說，今日的健保都是建立在醫護人員的巨大犧牲奉獻之上，是他們成就健保崇高的盛名。
魔鬼藏在看護費與掛號費裡
民間監督健保聯盟發言人滕西華根據2017年健保給付資料分析，國人全年住院人數為194.5萬人、平均每人住院件數為1.72件，以平均每件住院天數為9.55日估算，全台每年住院看護費高達661億元。
2018年健保門診醫療費用申報件數3億5,989萬件，每人每次就診掛號費以100元計算，全年掛號費高達359億元。全年全國家庭扣除所繳交健保保費2,085億元外，需另外支付醫療保健金額為3,973億元。上述全年看護費及掛號費兩項支出估算合計為1,020億元，就佔3,973億元的25.7％，相當可觀。高齡化社會很多家庭碰到長者住院，咬緊牙根也要聘請看護，只是大家不知道每年金額竟高達661億元之多。
掛號費似乎也未引起社會大眾的關注。現行就醫療院所收取掛號費合理嗎？
依據健保門診支付標準，「健保醫師診察費」已涵蓋與診察相關之電子資料處理、污水及廢棄物處理、建築與設備、醫療責任保險及水電…等雜項支出。「掛號費」通常是指與診察無關的「行政成本」，如病歷調閱或掛號作業成本。
眾所周知，現在醫院或診所的病歷早已電腦化，極少有紙本病歷調閱的情形。現行的掛號費收取金額實在不合理，應該是醫師診察費給付不合理，做為補償之用。一家診所一天看100名患者，每人每次所收取100元掛號費，每月看診25天，光掛號費就25萬元，請一名掛號小姐月薪5萬元，診所每月就現賺20萬元。難怪診所醫師對於診察費給付的不合理，就不再吭聲，因為被拔毛的是普羅大眾。
善待護理人員 才不會遭反噬
2020年7月全國領照護理人數292,285人，執業率58.8％，扣除65歲以上，實際執業率僅有58.4％，最大危機是20～29歲護理人員執業佔率由從2001年52.7%下降至2020 年的31.4％，護理行業越來越不吸引年輕一代加入，預估2024年全台護理人員缺口將達15,000～24,000人。
臺灣護理人員的執業率58.4％，相較於加拿大93.6％與美國83.2％的執業率，明顯偏低。一般而言，護理人員在職場3~5年後，才具備專業成熟度。據2017年王金蓮等的研究，臺灣護理人員平均執業壽命僅7.67年，工作年資相較歐美國家普遍工作20年以上或直至退休差距甚大。可見，護理人員不足的問題，在於執業率和長期留任的意願偏低所致，並非人力培養不足。
蘇院長、陳部長若能將住院看護費用納入健保支付，必是公務生涯新豐碑 。（張哲偉攝）
護理人員執業率及留任意願雙低其來有自
護理人員工作滿意度低：上述王金蓮等的研究，年輕護理師離職主要和薪資（薪資與工作負荷不成比例）、福利（休假安排困難、未給合理加班費）、過長工時（經常延遲下班）、工作場所有建康風險及護理專業外的工作要求過多有關，臨床調查想離開現職及護理專業分別是62.4％和64.3％。
有證照卻不執業的前三大原因：護理人力配置不足、薪資不隨工作量而調整及薪資和工作負荷不成比例。2019年7月「醫療保健業」10大行業別，15.9萬名護理人員平均月總薪資為48,131元，排名第六。
醫院評鑑及衛生主管機關各項訪查，大量行政與文書作業，費時耗力，苦不堪言。醫院評鑑、衛生主管機關法令政策更新，各種查核、評比、醫院評鑑等，無時不有。大量的文書需記錄，成為醫護人員的夢魘。
護理工作的三班與假日輪班，給婚姻及家庭帶來衝擊往往，難以兼顧，不少人寧可選擇薪資較少、班別固定的工作。
對於孤苦無依、家屬不負責任或無力請看護的患者，也只能咬緊牙關扛起全責護理「Total nursing care」一對一的照顧之責，增加工作負荷。
臺灣護理人員平均執業壽命僅7.67年，患者住院在臨床所碰到的護理人員，恐怕超過三分之一都是資淺的，要享有好的護理品質，僅能憑運氣，這是全社會的共業。
「全責照護」納保的經費估算與效益
民間監督健保聯盟滕西華據2017年健保給付資料分析，國人全年住院件數為3,297,000件，平均每件住院天數為9.55日。以一天看護費2,100元計算，看護需求費用一年高達661億元。
病房成本計算，每天每床成本約1,100到1,200元，民眾若自付差額500元，一年健保約支出315億元，增加的健保支出全由民眾埋單，每月保費約多114元；若與政府、雇主按比例分攤，民眾每月約多付42.2元保費；若一名看護照顧多位病患，整體費用可再往下降。
「全責照護」納保的精算，及基於使用者付費，是否採差額負擔或共照費用支付，是否有落日條款，衛福部有許多專家，不勞外界操心。
採行「全責照護」是全球先進醫療必要標準，台灣已經落後幾十年，面對高齡化及新興傳染病的長期化、普遍化，台灣只能宜早不宜遲將破網補起來，其所能帶來的效益，早已在社會上取得共識，只看衛生官員的決心而已。
為年輕世代設想，未來高齡化和少子化下，無人陪病的住院患者將愈來愈多，住院只能仰賴看護。其費用納入健保支付，由保險共同分攤風險，減輕青年世代的經濟負擔，是必由之路。
訓練有素的照服員，勝過雜牌家屬。「翻身拍背做不好，褥瘡就出來；拍痰拍得不好，肺炎燒不會退。」照服員所提供良好照護，有利患者病患及早恢復，減少醫療無謂的浪費；另外，家屬等閒雜人員減少出院在醫院，有利於院內感控管理。減輕臨床護理人員工作負荷，降低孤苦無依，家屬沒有責任感家屬帶來的困擾，有助於護理人員執業及留任率。
展現決心 衝！衝！衝！
「成功者找方法，失敗者找理由」。衛生技術官僚，面對「照全責護」納保乙事，總有諸多的藉口。像薛瑞元就曾表示，目前看護和照服員不足，難以在醫院全面推動全責照護，不過衛福部將會利用這波疫情醫院登記的陪病人員和探病者資料，分析家屬可能有多少比例自己顧、自聘看護，評估未來的人力需求等等，「之前的確沒掌握需求和供給量。」，他難道不知道早已經在試驗共聘照服員了嗎？「照全責護」早已是全社會的共識與需求，他還要再評估。
還有衛福部官員一再表示，照服員非屬醫事人員，且執行的服務屬於生活照顧，依法不屬於全民健保給付範圍，完全不理會人民的殷切期盼。
報載陳時中部長，在2019年底已向行政院長蘇昌貞報告「全責照護」納保，蘇院長也指示要積極規劃相關事宜。兩位大家長的行事風格，果然是劍及履及，只是不知道底下的技術官僚，辦理得如何？
本年10月，衛福部就要通盤檢討健保費率，關於「全責照護」納保，陳時中曾鬆口表示：「我會來溝通！」
期盼官、民要帶頭破除調高健保費「逢漲必反」錯誤思維，對的事情就要全力以赴。建請由蘇貞昌院長指導，請衛福部比照「口罩國家隊」的精神，成立「全責照護」納保國家隊，再度邀請唐鳳政務委員捉刀，提出說帖，舉辦全台巡迴演講，打動年輕世代的心，爭取全民的認同，拿出當年實施全民健保不管三七二十一的魄力與決心，一舉讓「全責照護」在本年通過納保，則全民至幸。
※作者從事醫療業
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