楊宏基觀點》頭痛醫腳？急診壅塞不疏通只加固 關鍵問題「錢」沒人敢碰？
Newtalk新聞
2月22日，台灣急診醫學會在臉書發文，直指今年情況已達前所未有的嚴重程度，造成急診住院待床壅塞，急診出口阻塞，急重症病人被迫滯留急診…
筆者是嚴重的氣喘患者。大概15年前，有一次感冒了，因為接近固定回診時間，就想說買些成藥讓咳嗽等症狀緩解，沒想到犯喘壓不下來；當時的工作地點鄰近台大醫院，於是被同事送到台大急診；緊急插管並使用針劑等藥物治療後「留觀」，地點是連接急診的某條走道；隔了兩天，獲得一個非健保床位，才補差價住進醫院進行進一步的治療。期間曾聯繫固定看診的醫師，被告知如果轉院也沒病床可收，建議留在台大等待。
以個人的經驗看，急診壅塞算不上新鮮事；但今年在「小腦袋」、「清場疑雲」的推波助瀾下，新聞始終維持一定的熱度，也模糊了真正問題的焦點。台灣急診醫學會指出，急診壅塞的原因在於住院床位不足及護病比限制。但為解決醫院急診與加護病房壅塞，衛福部26日第四度召開會議，決議新增急診護理費、留觀床醫師診察費等支付標準，並提高重大外傷支付標準，預計5上路。先不談這算不算遠水救近火，筆者倒是覺得有點「頭痛醫腳」的感覺。病患為什麼塞在急診留觀床？病情起伏不適合處置後返家，又沒有病床可以收容住院，所以就只能「擠診」；就像水管壅塞、水流不暢，應該要排除堵塞。而新增急診護理費、留觀床醫師診察費，這種給錢方式，就像是怕水管爆裂，在已經變形鼓起處纏些膠帶加固，根本是治標不治本。為什麼會有這樣的結果？再回過頭去看看衛福部第四度召開會議的出席成員：醫院代表、急診醫學會；討論方向：研議健保給付改革。不難理解最後的根本問題就在一個「錢」字。
賣得愈多虧得愈多？到底誰賺了錢？
現在攤在檯面上被罵翻天的叫做「總額預算制」，也就是主管機關每年從可能收到的全民健保費用中，估列固定預算(假設為A)；依據每種醫療不同的屬性，核予不同的醫療「點數」，再依當年醫療使用量(點數)形成申報點值(假設為B)。然後，B除A獲得每一申報點值對比的金額；出現的弊病就是使用量(點數)愈多，平攤後點值愈少，等於做得愈多，獲利反而「打折」。以剛剛提到的衛福部第四度召開會議，討論到的急診留觀費用來看，根據健保給付，急診留觀或是待床病人要待滿6小時，醫院才能申報觀察床費用，急診觀察床一天病房費367點，護理費571點，合計938點，以現在申報點值靠「撥補」到0.9元來算，大約是844.2元；患者續留急診，第二天急診觀察床費用更低，病房費167點、護理費降至175點，合計342點，也就是只有307.8元。媒體報導，亞東醫院外科部創傷科主任林恆甫表示，健保給付急診留觀床病人一天病房費僅約300元，「可能還不及停車半天的收費」；急診留觀給付少得可憐，「若病人沒有留觀，則連護理費都沒有」，急診醫護人員付出與給付之間不成比例，若維持現狀，醫療體系勢必崩盤。這種「數學不會就是不會」的議題，筆者想就此打住，反問幾個問題：急診留觀到底是病情需要？還是財務需要？病人單純急診，沒有護理費？「還不及停車半天的收費」的這些錢、名目上的「護理費」，是多少人要「分」的？垂直上去的各級長官，橫向協助的各部門單位，最後能給現場真正操作的辛苦醫護剩下多少？巧婦難為無米之炊，新增費用給付再稀釋總額預算，然後再要更多的錢來撥補填空；而長官口中立意良善的科目給付，說得像是金元寶，可是到手的只怕小於米粒。
根據健保署2024年4月30日公布111年(2023年)醫院財報，林口長庚醫院年賺新台幣93.93億元、連7年蟬聯最賺錢醫院；第2至10名依序為高雄長庚醫院71.91億元、中國醫藥大學附設醫院30.62億元、基隆長庚、桃園長庚、成大醫院、台大醫院、台中榮總、台北榮總及高雄醫學大學附設醫院。前10名「最賺錢」醫院，總共盈收新台幣333.4億元；不過，這是「整體收入」，就是包括停車場、美食街，還有合作的生技食品、產品的銷售。如果單純只看「醫務收入」，中國附醫以25.55億元奪冠，其次為高醫附醫為12.33億元、台中榮總10.65億元、新竹馬偕醫院9.03億元、雙和醫院8.14億元、陽明醫院7.25億元、奇美醫院6.85億元、台北馬偕6.52億元、高雄長庚6.27億元、嘉義基督教醫院6.09億元。從這兩項數據來看，儘管大環境「不甚理想」，但這些大型醫院似乎還是生財有道；方法無非就是「開源」、「節流」。開源部份：除了停車場、美食街之外，還有「心照不宣」的自費用藥等(如果家裡沒有這個經驗非常恭喜您，但大多數應該都遇過在健保給付醫材之外的加價「選項」，這事涉個人負擔能力和價值判斷，在此不多做贅述)。節流部份，學問就大了。用「護病比」來打個比方，衛福部2024年1月公告各層級醫院三班護病比建議標準，「醫學中心：白班1:6、小夜1:9、大夜1:11」，以此標準計算，6、9、11的最小公倍數為198，以此當做收容總病床數，等於白班需有33名護理師當班，小夜22人，大夜18人；若加上1/3正常休請假狀況，這家醫學中心需聘用至少111位護理人員，以平均月薪4萬元計，光是護理人員的薪資給付就要444萬元；而降低護病比，原意是讓更多護理人員分攤工作量，但假設向下修正到白班1:5、小夜1:8、大夜1:10，那值班護理人力就會增加到85人，在維持正常休請假狀況下，需聘用的護理人力將增加到129人，在一樣均薪4萬的情形下，醫院等於每個月要增加付出72萬元的人事費用。在沒有增加收入的狀況下卻增加人事維持費用，這筆帳怎麼算都不對；所以，在合法、節流的考量下，就會變成以現有人力去滿足新的護病比要求，也就是說以前面所舉例子，在變動最小的狀況下，就只開165床收容住院病患，減少的33床就以「整修」名義暫關，或者直接改變成其他可以正面「開源」的空間使用。少了後面可以疏通的33張床，那急診能不塞嗎？
從保戶口袋再掏錢？小醫護做功德？
急診變成「擠診」！專家說有4個關鍵「壅塞原因」：1.品牌迷思，1/4的病人擠在醫學中心；2.輕症也來，每10個病人有1個並不「緊急」；3.找不到病床，醫院分床制度不夠透明；4.寧願苦等，僅1成病人願轉中小醫院。事實上，第3點已在前面簡單帶過，所謂分床制度的細節，多屬醫院「內規」不必詳述；第2點的「輕症」，如果在緊急處理後可以返家休息，就沒道理造成急診壅塞，所以只是為「鋪陳」跟第1、4點有關的「分級醫療制度」，責怪病人「沒事往大醫院衝」。其實，所謂「分級醫療制度」，理想的狀況是有病先找厝邊好醫師看診，如果有需要，再透過院所間的電子轉診平台轉介至大醫院就醫；但實務層面上，自己或自己的親人不舒服時，多數情況就有親友「介紹」某知名大醫院醫師，一般門診時儘管掛不到號，也要到現場請求加掛，然後一等大半天，下午的診次看到晚上9點、10點；如果去住家旁診所，吃了一次藥沒有改善症狀，就會質疑這醫師行不行，而不會覺得是病情不嚴重。為此，健保署在部份負擔上給予一定程度上的價差，另外對於直奔大醫院急診的，也依檢傷分類級數在3、4、5級「輕症」部份採用增加部份負擔的方式，只是差距都在幾百元上下，對於扼阻衝大醫院成效有限。這次爆發急診壅塞事件後，又有人跳出來比較美國醫院收費，譬如前主播轉戰護理，現在美國工作的薛楷莉，就指出在美國看急診掛號費要6000元台幣起跳，若照X光、CT、抽血帳單美金1萬(約台幣30萬)，「看看有沒有人還敢去急診隨便亂掛號」；但這是全民健保的立意宗旨嗎？要再回到窮人沒資格生病那種年代嗎？猜猜看那個政治人物、那個政黨敢犯這種大不韙？
最近Netflix的韓國劇集《外傷重症中心》，故事題材據說是改編自真實醫生撰寫並連載的網路小說，靠著帥氣的朱智勛扮演醫術高超的天才外傷外科專家引發追劇熱潮。故事當中不斷穿插醫院盈虧與科室經營的「拉扯」，靠著主角熱情帶領，誘發次一階層醫護腎上腺素爆發投入救人的行列，最終有happy ending。但現實生活中呢？能因為投身醫護工作的使命感，不要生活品質、休息睡眠？能用熱情和腎上腺素維持一個急診科室的運作嗎？能成為常態嗎？筆者武斷認為「不行」，所以既然不能倚靠醫護人員「做功德」，那只好世俗地討論勞工權益、工時和薪資待遇，該給多少才算夠？該有多少人手才不會過勞？當然不可能是次長說的「政府按一個鈕，事情就會完全改變」，但總要有人去按按鈕。2021年健保費率調整到5.17%，還有沒有上調空間？不管是分級醫療制度、護病比和總額預算制，有沒有可以改變的地方？醫師到底該不該時間到打卡下班？護理師該拿多少薪水？這些都不是「新」問題！筆者查找資料時，發現2015年有一個以漫畫呈現、名為「醫院恐怖故事」的作品，最後一頁：制度殺人！……下一個就是你！？但難道是按到暫停鍵？10年前提出的憂慮，10年來做了什麼？解決了多少問題？為什麼醫院明明有空床卻不願接收病人？為什麼只是掛個門診卻要等上半天時間？為什麼護理師寧願轉職去賣章魚燒、雞排，也不願作月薪4萬的護理工作？「醫療崩壞」不只是形容詞，也不是特定醫護人員的悲觀結語，它將影響未來可能生病或正在生病的你、我。這樣的醫療崩壞可能是進行式，而我們準備好了嗎？或者只是掩耳盜鈴、聽天由命？