人工判讀誤差釀錯 疾管署排除今年首例本土傷寒

疾管署日前公布今年首例本土傷寒病例，疾管署發言人林明誠今天(11日)表示，經疾管署進行全基因定序，該菌株為沙門氏菌、非傷寒桿菌，先前檢驗結果錯誤是因檢驗流程中人工判讀誤差所致，疾管署已排除該起傷寒病例，該名個案也無須再接受檢驗與追蹤管理。

疾管署8月6日時曾公布新增今年首例本土傷寒病例，疾管署11日指出，該名個案是經就醫醫院(認可實驗室)於7月下旬採檢，在檢體檢出傷寒桿菌因此進行通報，並經系統自動研判確定。由於該名個案為今年首例本土個案，疾管署為執行流行病學監測，因此對該菌株進行全基因定序，確認菌株為「非傷寒之沙門氏菌」，已依據「傳染病檢驗機構品質保證作業要求」，請該認可實驗室更正報告，並於8月10日排除本件傷寒病例，另就本次實驗室品質管制不符合事件進行原因登錄及分析，以及必要的矯正與預防措施。

林明誠指出，經查此次是因檢驗流程中有關血清凝集試驗的人工判讀誤差所致。傷寒桿菌與其他特定的細菌病原在單項血清凝集試驗可能存在有交叉反應的機率，微弱的凝集顆粒易因操作者經驗不足、試劑效價下降或反應時間掌控不當而被誤判，導致檢驗結果判讀出現偽陽性。疾管署已要求傷寒認可檢驗機構依據檢驗程序確認傷寒桿菌生化特性後，對於血清凝集產生陽性反應的結果落實「雙人核對」機制，並逐項確認各檢驗資料無誤後，再發布檢驗結果。

林明誠表示，該名個案於住院期間由醫師依臨床專業予以評估及提供治療，已於8月5日康復出院。依據疾管署傷寒防治工作手冊規定，如為傷寒確定病例，經連續3次糞便檢驗陰性，可解除追蹤管理。個案原定於8月19日進行首次糞便採檢，因已於8月10日判定排除傷寒感染，因此無需進行採檢，亦無需接受追蹤管理。