【時代現場】大麻的是是非非 既是魔物 也是神藥
大麻，這個在《本草綱目》即有記載的植物，自1930年代起，就在美國的主導下，成為禁忌的毒品，當時美國人認為，吸食大麻會使人喪失心神而殺人。這個毒品卻在近5年間，從十惡不赦的毒品逐漸蛻變，甚至成為一些罕病患者家屬眼中的神藥。一些原本藥石罔治的病症，彷彿都在這昔日的魔物裡，看到了希望。
毒品不必然十惡不赦，藥物也不只是藥物，所謂的「毒品」，更多是由社會脈絡來定義，這既是醫療和科學問題，同時也是國家治理的政治問題。我們企圖在「魔物」與「神藥」這2種極端形象裡，還原大麻做為「毒品」和「藥品」各自的樣貌，並進一步梳理爭議背後的各種思考衝突。
葉爸爸不時注意桌上的手機，因為5歲的兒子偉偉正在學習發展中心上課，隨時都可能癲癇發作，「我以前是不帶手機的，現在手機不離身。」人生的改變不只手機，為了照顧孩子，他甚至把全職工作改為兼職，還打算將來兒子入學了，要修習相關課程，擔任兒子的教學助理，我稱讚他如此愛孩子，他卻說：「不是的，是他愛我比較多。」
那些我們習以為常的生活變化，對像偉偉這樣的罕見疾病卓飛症（Dravet syndrome）患者來說，卻是不可承受之重。他一歲前就發病，對環境特別敏感，一點細微變化就會引起不自主的全身痙攣、抽搐，若撞到其他物體，恐造成嚴重傷害。好比偉偉晚上搭車上高速公路、車窗外的路燈因車速而產生的移動視覺效果，搭手扶梯、階梯透出來的光都會引起腦部不正常放電而全身痙攣；有的患者則是家裡有客人，太高興，抽筋；體溫超過攝氏38度，抽筋；玩得太累，也是抽筋。
偉偉每日小發作大約50次，一個月大發作4次。遇上流感季節，一個月有超過10天的時間要住院。家住台北的葉家，「小孩3歲半之前，我們不敢帶小孩跨過濁水溪以南，怕發作，臨時找不到醫生。」
醫用藥稀少 天價難負擔
另一位患者、卓飛症協會祕書長徐婉馨的女兒歡歡已經13歲了，因為太常發作，教室桌椅還特別訂製、包裹泡棉，以防她發作時撞傷。徐婉馨形容這種痙攣的可怕：「我不怕她抽（筋），小發作幾分鐘會停下來的都還好，最怕是一個小時以上的大抽，腦部會錯亂，醒過來會突然什麼都看不到。」
這個病的難處在起因於基因異常，終身無法痊癒，又因是幼兒，無法動腦部手術減緩症狀，偏偏連治療藥物也不多，面對日復一日痙攣發作，家長們束手無策，只能各自發展一套SOP，隨時快速打包，準備送小孩掛急診。全台目前已確診人數約40人；目前台灣最常用的藥是法國藥廠的Diacomit，一個月藥費3萬到4萬元，但會造成流口水、四肢無力、走路搖晃等副作用。
2013年，CNN擁有神經外科醫師背景的醫藥記者古普塔（Sanjay Gupta），採訪了一位卓飛重症女童夏洛特（Charlotte），夏洛特的父母讓她用了大麻萃取油，夏洛特從一週發作300次，減輕為一次，原本需用鼻胃管餵食，也因沒有其他癲癇藥物的副作用和頻繁的痙攣，可以自己進食並下床走動。
夏洛特的故事對患者家屬來說，是漫漫長夜裡的一盞明燈。本身也在醫藥界工作的葉爸爸一直關注這個消息。2018年，美國食品藥物管理局（FDA）通過一款由GW藥廠出產的大麻萃取藥物Epidiolex，專用於卓飛症和葛雷氏症的小兒癲癇（今年2月FDA通過此款藥也適用多結節硬化症引發的癲癇）。葉爸爸得知消息後，馬上向台灣衛福部食藥署提出進口申請。
葉爸爸說：「我兒子一輩子不能晒太陽（體溫過高會發作），我不會企望用了這款藥病就好了、就能晒太陽，只希望一個月能減少一次大發作，只要一次，我就很滿意了。」
但2週後，葉爸爸的申請被食藥署退件，一般認為退件的理由是該藥含有0.1％的THC，即四氫大麻酚，它是一種由大麻提煉出的化學物質，是大麻中會使人成癮、產生幻覺的成分。
葉爸爸沒有氣餒，他召集親友在網路上的公共政策參與平台，連署要求政府開放藥用大麻。連署很快達標，今年5月7日，衛福部針對這項網路倡議回應：這款治療小兒癲癇的大麻萃取物，將可透過教學醫院專案申請。
幽暗無光的疾病之路，終於有光了嗎？葉爸爸說：「高興就只有一下而已。」他攤開一張紙，上面記載了各種藥物名稱和價格，其中這款被媒體吹捧的「神藥」，25天的藥價高達10萬元。「像我們這種家庭，為了照顧小孩，通常其中一人要犧牲工作，這種價格真的負擔不起，雖然開放了，真的付得起這個價格的人也很少。」
通過FDA認證的藥品因涉及大規模的實驗和研發成本，因此價格昂貴。葉爸爸希望政府能開放其他和Epidiolex類似、也含有低劑量THC的大麻萃取油，像是CNN報導中，女童夏洛特所使用的大麻油，沒有FDA認證，價格也便宜許多：「但是我知道不可能，不可能啦。」
為什麼不可能？這要從大麻的爭議說起。
列一級毒品 起因反移民
大麻是古老的作物，隨墨西哥移民進入美國。起初，大麻在美尚不是禁品，19世紀還一度被當成止孕吐劑，也用作治療精神疾病。1930年代開始管制大麻，並在1971年尼克森總統主導的毒品戰爭裡，將大麻列為一級毒品（與海洛因、古柯鹼同級）。
成大心理系教授胡書榕解釋：「當年沒有什麼科學證據就決定將大麻視作毒品而禁用…現在美國歷史學界普遍認為，當年政府和媒體反大麻是假，反移民才是真的。」包括當時的聯邦官員，多次公開提到大麻危害美國社會，並明指這些危害都來自南美和加勒比海移民的「自甘墮落」，政府並以此作為逮捕移民的理由。
在禁令之下，科學研究也因材料難以取得而發展受阻。例如研究大麻的先驅、以色列科學家麥查蘭（Raphael Mechoulam），曾經在美國申請研究大麻遭拒，最後只能回到以色列重啟研究。1963年，他由該國警方得到的5公斤大麻中，成功分離出2項主要成分：大麻二酚（CBD）與四氫大麻酚（THC）。
THC具「精神活性」，會改變人的時空感和對周圍事物的感知，具致幻效果，即所謂會使人「high」的成分。CBD則只有放鬆效果，不會致幻，也是目前大麻中最具醫療潛力的成分。不過，通常CBD加上低劑量（小於0.3％）的THC會產生「共伴效果」，比單純使用CBD更有療效。
葉爸爸希望政府開放含有THC成分的大麻油，這個成分卻觸碰了政府和公眾對「毒品」的警戒紅線。
成癮性不高 貼負面標籤
目前，台灣對THC的含量規定是10ppm（0.001％），但這個標準值卻飽受批評，綠黨副祕書長、律師李菁琪指出：「台灣沒有儀器驗得出10ppm這個數值，10ppm就等於要零檢出。」
依美國市面上的CBD油規範，THC規定是低於0.3％。一支大麻菸含10％，品質佳的可達28％，0.3％的THC會有什麼致幻效果嗎？綠黨祕書長張竹芩說：「你可能要喝好幾罐油才有辦法達到一枝大麻菸的high感，一罐油要3千多元，要拿藥用大麻油來娛樂用，很不切實際。」
大麻到底有多「可怕」？知名的自然科學期刊《Scientific Reports》2015年曾刊出一篇研究，顯示酒精致命程度是大麻的數百倍。書田精神科醫師孔繁錦認為大麻的成癮性只是心理依賴，「有點像是吃了糖之後想再吃，是一種心理的懷念和依賴，並不會產生像戒咖啡時會頭痛、心悸的生理戒斷症狀，說起來，咖啡的成癮性可能比大麻還高。」
就算成癮性、致命性不高，犯罪學常將大麻視為「入門毒品」，有一項研究是：大麻使用者中，日後使用其他如海洛英、嗎啡等鴉片類「硬蕊毒品」的人數，是一般不使用大麻的人的9倍。
胡書榕反對這樣的說法，她直接找相關的研究數據：大麻的使用者有4.5％日後會發展成鴉片類毒品濫用，但95.5％日後並沒有鴉片濫用，『入門毒品』的說法在科學上是不成立的。」
她也解釋，和使用大麻比起來，什麼年紀使用這些成癮物質，才是有比較大的影響。例如，青少年使用酒精，日後有較大的風險變成酒精濫用，而青少年時期就重度使用大麻也的確有精神失調症的風險，但這些結論僅限於青少年，成人之後才使用大麻則沒有顯著差異。張竹芩說：「我們從沒主張青少年可以用大麻，但政府不能因為未成年使用大麻有害，而連帶也禁止成人使用。」
產品難定位 法規百百種
回顧目前藥用大麻合法的國家，第一個開放的是荷蘭，而烏拉圭和加拿大則是同時開放藥用、娛樂用大麻；美國則有34個州及華盛頓特區藥用大麻合法，其中有11個州及華盛頓特區同時開放娛樂大麻。
即便許多州已開放大麻，但中央層級的《聯邦法》仍認定大麻是一級毒品。也就是說，就算是在合法州使用大麻，聯邦單位仍有權依法起訴，因此所有大麻商品保險都不給付，購買也不能使用信用卡。
中央與地方不同調也反映到對「藥」的認定。「藥」須經聯邦FDA核准，在眾多大麻萃取商品中，目前常見的僅有用於卓飛症和葛雷氏症的Epidiolex，至於其他的大麻萃取油、膠囊、錠劑等，都只能算是保健品。（FDA也核可Nabilone和Nabixomols二種大麻成分藥品，但這二者都不常用）
大部分的大麻產品都不被中央聯邦視為「藥」，但州政府卻特許數家大麻藥商，其生產的大麻相關產品經州政府認證後，可用於特定病症。每州的規定不盡相同，林筱莉（Lizzie Lin）所在的紐約州只開放特定醫生開立大麻處方箋，病患取得處方箋後，再到大麻診所由藥劑師搭配適合的大麻產品；在加州，則開放直接抽大麻花當藥用。經營網路CBD產品銷售的簡榮廷（Bob Chien）則是這樣替所有大麻萃取物商品定位：「介於藥與保健品之間。」
處方漸開放 申請書繁雜
隨大麻醫療效果出現初步研究結果，台灣也在2017年開放醫生開立含CBD成分的藥品處方，並可申請個案進口。許姐是台灣這波開放後的第一個合法申請使用的受益者，她看起來氣色極好、動作俐落，絲毫看不出已68歲，更看不出她是個帕金森症患者，為了取信於我們，她還特別拿出醫師診斷證明。原本點頭如搗蒜、上半肢抖動、右嘴角流口水、緊張時口吃及偶爾摔跤的症狀，在服用CBD半年後，竟不復見。
見證大麻的療效後，她陸續協助許多跟她相似的病患申請CBD藥品進口。大多數的醫生對這類藥品仍陌生，患者最大的問題便是要找什麼醫生開？「我算是很幸運，有遇到認識的醫生願意開藥。」
此外，FDA不准大麻萃取物宣稱療效，台灣個案申請進口時，卻又要以藥品規格附成分說明和劑量使用，甚至還需藥廠的經營執照影本，許姐也找到願意配合提供這些文件的藥廠。目前，由她協助成功申請專案進口的例子已達40多例。
看似複雜的申請過程，民間也找到對應的解套方式。有業者嗅到商機，開始針對台灣使用者做調整，譬如簡榮廷在美國經營的網路商場上，所有CBD油都配合台灣要求不含THC（美國的CBD油大多含THC），且願意配合提供各種台灣申請所需的文件。隨大麻的討論日漸開放，現在的台灣患者大多手上都有幾個願意開立大麻相關處方的醫生名單。
簡榮廷肯定5月初衛福部的聲明：「不再把大麻視為一種有害的物質，算是踏出第一步。」只是回到規範問題，他還是認為：「藥物有藥物的管理辦法，食品有食品的管理，現在衛福部是把所有CBD都當成藥物管，這不太對。」
另類非管制 選擇性執法
張竹岑舉了感冒糖漿的例子：「友露安裡面有0.1％的可待因（codeine，一種鴉片類成分），你卻可以隨便在屈臣氏買到，大麻有比鴉片可怕嗎？為何可待因可以0.1％，大麻THC卻要0.001％？更何況是沒有危險性的CBD還要用專案進口。」綠黨主張，CBD含量高於一個濃度就是藥物，低於某個濃度就可視為一般保健食品，「就像人參濃度不高，可以做成人參飲，便利商店就可以買，但高於一個濃度就被視作中藥，以藥品法規管制。」
台灣看似把所有CBD油當藥品列管，要求個案申請進口，但事實上，台灣患者大多自行上網購買。打開蝦皮和境外網站都能隨意買到這類萃取油，產品價差極大，從數百元到上萬元不等。依規定，CBD是非管制藥品，照理可以境外攜入，一次12瓶，但禁止轉賣。然而，李菁琪曾詢問食藥署能否攜帶入境，卻得到「最好不要帶」這樣的回覆。
孔繁錦說起他常遇到的狀況：「還是有病人買了CBD油被海關卡住，最後要來我這裡，補開立處方和證明，讓他可以領回。」賴彥合醫師亦指出，即便衛福部5月的聲明己把CBD油視為非管制類藥物：「但仍要循申請管道，否則海關還是可以沒收。」
這類境外購買還有另一個風險：根本無法確認買到的是什麼油。FDA今年曾抽查美國市面上的CBD油，發現七成的產品CBD濃度標示不實，甚至有產品被驗出CBD含量為○％。一位台灣CBD油使用者就說：「貴的油不見得好，但很多網站常見的萃取油CBD含量很低，根本是給寵物用的。」
張竹芩形容台灣的大麻開放模式，就是一種「權術統治」，「看起來開放，但讓你用不到；看起來法律有規範，但執法又選擇性，想捉你再捉，人民無所適從，乾脆避開這個藥物。」
神藥非萬能 因疾病而異
在台灣本土對藥用大麻討論最多的是不明癲癇、帕金森症、多發性硬化症、肌痛症等病患社群，因為是無藥可治的病，他們幾乎無選擇地把希望寄託在這款「新藥」上。大麻戲劇性翻身，但它真的是「神藥」嗎？即便是有女童夏洛特的傳奇故事加持、FDA核可用來治療小兒癲癇的Epidiolex，可能也不如想像中具有神效。
多數台灣卓飛症患者的基因定序，都在高雄長庚腦功能暨癲癇科主任蔡孟翰手上完成，他支持開放Epidiolex：「這款藥做過四個臨床實驗，藥效無庸置疑。」然而，以科學的標準，只要能改善20到40％症狀就符合臨床上的有效，「放在其他的癲癇用藥裡，Epidiolex只是治療的手段之一，療效並沒有特別突出，它只適用在極少數的小兒癲癇例子。」
即便是卓飛症患者，也不見得每個病患都對這個藥物有反應，不過蔡孟翰還是贊成患者使用，「因為卓飛症患者能用的藥太少了。只是這個藥真的太貴了，通常是患者對大部分的藥都沒有好的反應，我才會建議他使用。」他也警告，有些非卓飛和葛雷氏症的癲癇者，用了CBD反而病情惡化，「不是FDA認定的疾病種類服用的話，都有未知的風險。」
蔡孟翰進一步指出，娛樂用大麻看似無害，那是因為偶爾一抽，「藥用大麻是天天使用，像卓飛症這麼小的小孩，劑量的控制都要很小心，因為有肝毒性，還要規則抽血監測肝功能。藥用的風險有時反而比娛樂用還高。」
此外，也不是所有的大麻成分藥品都有神效，他解釋，FDA通過另2款用於化療副作用和多發性硬化症的大麻產品，在臨床上並不常用，「因為有其他替代藥物，而這2款療效也不是特別突出。」
蔡孟翰認為，Epidiolex尚且如此，其他沒有經過FDA核可、經臨床證明的大麻萃取油宣稱對各種病症的療效都很可疑。
合法去汙名 需民意支持
大麻事關疾病療效的認定問題，同時也事關國家治理的意識型態問題。
台灣綠黨在今年初立委大選時，提出「藥用大麻合法化」政見，包括：開放大麻萃取油、膠囊，並依濃度分列食品和藥品管理，也希望開放更多病症適用此類藥物。
在藥用大麻之後，還隱含更激進的政治主張。張竹芩不諱言：「藥用大麻合法化是對大麻去汙名化，才有機會推動大麻全面合法化的可能。」大麻的全面合法是各國綠黨追求的目標之一。2020年立委選舉選後，綠黨內部研究發現，這是台灣綠黨有史以來最受注意的政見，並獲得大部分年輕選民的支持，「這個政見對選舉是正面的效果。」
不過，大麻是歐美青少年第一個接觸的「毒品」，他們普遍對大麻沒有戒心，這也反映到他們對大麻的態度：美國蓋洛普民調長期針對美國民眾調查對大麻的態度，2017年，已有66％的人支持開放；加拿大在2017年的民調也有53％的人支持開放。
相比之下，台灣人對大麻很陌生，近5年台灣大麻查獲量占所有毒品僅0.2至7.7。台灣社會對成癮物質的態度也很保守，例如2013年研考會的委託民調顯示，有7成5的台灣民眾反對毒品施用者《刑法》除罪，而僅施以戒癮治療。不論是美國還是加拿大，合法過程皆有強大的民意做後盾，促使政治人物和倡議者以政治力量促成開放，這個路線在台灣似乎難度頗高。
從衛福部5月聲明的會議紀錄看來，官方決定開放程度及如何開放的關鍵依然仰賴醫療科學意見，而目前關於大麻的科學討論仍落後一般使用者的經驗。比如一般大麻的使用經驗都有助眠和放鬆鎮定的效果，但連這個普遍基礎的「大麻效用」也尚無醫療臨床的支持。而開放派的倡議者，訴諸的仍是國家治理與個人自由的政治觀點，面對的則是還無法取得主流民意支持的困境。這二股力量的消長，將決定日後台灣開放大麻的樣貌。
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