微整形在台灣蔚為風潮，醫美診所遍地開花，醫療糾紛並不少見。去年（2024）底一名婦人至北市醫美診所施行電波拉皮，舒眠麻醉後意識不清、血氧濃度不穩，送醫不治。此事件再度喚起醫界檢討醫美診所實施麻醉的聲浪。
2018年監察院曾對衛福部提出糾正案，指7年間（2011至2017年）至少高達350萬次麻醉業務，是由非麻醉專科醫師或未受過麻醉訓練的醫師進行。多年過去，積弊更深。
《報導者》深入各醫療場域，看見麻醉需求增多，現代人追求「無痛醫療」已到極致，各種微小處置都會要求鎮靜麻醉，其中包裝成「像睡覺一樣」的「舒眠麻醉」更是小至洗牙、打玻尿酸，各種療程都能進行。
某些醫美診所遊走在合法邊緣，一手賺進財富、一手壓低鎮靜麻醉成本，將病人的醫療安全置於風險中。一樁樁麻醉導致的醫療糾紛，往往還沒浮出檯面，已早用錢私下和解。十幾年來不斷加劇的麻醉風暴，背後隱藏哪些嚴重的醫療政策問題？

麻醉出事非死即傷，卻如「密室殺人」鑑定困難

手裡握著一大把掉落的頭髮，陳小姐不敢置信，到醫美診所進行隆乳手術後，不僅嚴重掉髮、嘔吐，換來長達1個月的住院折磨──她出現急性腎衰竭，送醫後必須每週洗腎3次，腎功能剩下8成。她告訴《報導者》質疑是手術麻醉出問題，狀告醫美診所。事發診所澄清，手術及麻醉是由醫師及麻醉醫師執行，希望司法單位協助確認因果關係。

過往類似醫療糾紛案件常陷入各說各話的窘境。衛福部醫事審議委員會（簡稱醫審會）*一位資深醫學中心主治醫師參與過多起麻醉醫糾案件，他比喻醫美診所進行麻醉一旦發生疏失，如同「密室殺人」，審議鑑定時，往往只倚賴診所提供病歷，但是記載的完整性、可靠性不如醫院，鑑定上相當困難。

*醫療訴訟案件，法院藉由醫審會專家意見釐清事實，作為參與審判依據之一；醫審會成員主要由醫事、法學專家、學者及社會人士擔任。

陳小姐算是麻醉醫療糾紛中的幸運者──至少保住性命。醫審會委員觀察，「再小的麻醉出事情通常『非死即傷』，」最常見醫美麻醉糾紛樣態，是手術醫師自己做麻醉*；未經麻醉訓練，可能不懂麻醉藥物，或者一邊手術兼顧麻醉，一心兩用，造成病人重傷或死亡；甚至也有讓護理師負責麻醉當密醫的前例。

*「特管法」明定，削骨、隆乳、整鼻、大量抽脂等8類特定美容醫學手術採全身麻醉或是深度鎮靜靜脈注射麻醉，須由專任或兼任之麻醉科醫師執行，如為中度或輕度鎮靜麻醉，須有除手術醫師外之另一位受過麻醉鎮定相關訓練醫師在場。

翻閱判決書，不少類似的麻醉糾紛案件。例如，2015年台北市一名整形外科名醫，替病人進行鼻部整形手術，自行使用牛奶針（Propofol）*等藥物靜脈注射進行麻醉，未及時注意血氧的狀況，導致病人缺氧性腦病變，成為植物人。事後醫師甚至竄改麻醉紀錄，最終刑事判處拘役55日、緩刑2年。該名醫師現今仍擔任醫美診所院長、還在執業，在業界小有名氣。

*即丙泊酚（Propofol），主要醫療用途為麻醉劑，以靜脈注射方式用於全身麻醉，因製劑外觀呈現乳白色而稱為牛奶針。施用Propofol針劑後，可能導致患者心跳減緩、呼吸抑制，甚至死亡，因此衛福部在2015年將Propofol列為第四級管制藥品，建議必須在具備急救設備的醫療機構中使用。

即便有麻醉醫師在場，也難保不會發生意外。2016年一名何姓女子至網紅貴婦奈奈夫家開設的醫美診所進行電波拉皮、減脂手術後死亡。事後該名女子的家屬提告，法院審理過程綜合醫審會與麻醉醫學會意見，指出胡姓麻醉醫師未替病患卸除水晶指甲，可能導致監測血氧數值有誤差，術中監測與急救亦有疏失，患者送醫後腦幹受損嚴重病逝，2024年台灣高等法院裁定診所負責人與麻醉醫師應賠償867萬元。

各種案例都凸顯，麻醉像是走鋼索，稍有不慎，患者命懸一線。

醫美診所缺乏通報機制，釀病安隱憂

到底一年台灣有多少醫美麻醉糾紛、死亡案件？《報導者》詢問各醫學會、醫師人員、法律人員，每個人口徑一致「不知道」，未知的黑數蓋掉可能的弊端。

去年12月中，立法院社福及衛環委員會上，立委詢問衛福部醫事司長劉越萍：「過去10年期間，每年醫美麻醉死亡案件有多少？」劉越萍坦言，官方沒有相關統計。

主要原因在於醫美療程都屬自費，健保不會有申報紀錄；《報導者》參閱衛福部委託辦理的《2022年台灣病人安全通報年報》，發現只記錄醫院裡「麻醉事件」通報件數共73件，事件發生地點以開刀房最多，並無坊間醫美診所資料。

再者，法令並未強制診所通報麻醉事件。台灣麻醉醫學會理事長程廣義點出關鍵問題：「醫院一定有通報機制，但診所並沒有。」醫美診所的麻醉事故，成為無人知曉的隱患。

回溯司法判決系統，從2016年至2023年，共有47件醫美案件涉及刑事案件，其中訴訟原因涉及麻醉就有4件；若單看民事訴訟與麻醉相關則有14件。

這些數字恐怕大幅低估真相，台灣高等法院法官廖建瑜長年研究醫療糾紛，他分析：醫療訴訟中醫美案件非常多，在民事判決科別中排名第二；但是，醫美刑事糾紛常以金錢解決，私下和解撤回告訴後就進不到法院，有很多判決數字看不出的黑數。

2003年麻醉醫學會曾完成問卷調查，發現台灣麻醉相關死亡率為10萬分之17，比起鄰國日本10萬分之1高；後來研究雖被認定有統計及定義上的疑慮，仍凸顯出台灣麻醉致死率是值得重視的問題。

不過，多年過去，台灣麻醉安全進步了嗎？台北榮民總醫院麻醉部婦幼麻醉科主治醫師許淑霞直言：「沒有。」她進一步說明：

「說起來很傷痛，台灣麻醉致死率高，原因是許多麻醉都不是專業麻醉醫師執行。」

誰幫你麻醉？法規漏洞醫界各自解讀

《醫師法》定義，醫療工作的診斷、處方、手術、施行麻醉都應由醫師親自執行；法規並沒有進一步限定麻醉只能由「麻醉專科醫師」執行。

早年麻醉確實為各科醫師自己執行，隨著麻醉成為專科後，科別的再分工更為明顯，重度鎮靜、全身麻醉應由麻醉醫師進行，但沒有法規的強制力。

2018年馬姓女子在李進良的醫美診所進行抽脂醫美療程猝死，引起社會關注，更促使政府於同年9月6日修訂「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法」（簡稱「特管法」），明定削骨、隆乳、整鼻、大量抽脂等8類「特定美容醫學手術」*，若為全身麻醉或重度鎮靜靜脈注射麻醉，應由麻醉專科醫師執行；若為中度、輕度鎮靜，需有受「麻醉鎮靜訓練」之另一名醫師在場，確保病人安全。

*「特管法」明定削骨、中臉部與臉頸部拉皮、鼻整形、義乳植入之乳房整形、脂肪抽取量達1,500毫升或總抽出量達5,000毫升之抽脂、腹部整形、全身拉皮手術等特定美容醫學手術，施術醫師資格，並規範醫療機構施行前揭手術時，若為全身麻醉或重度鎮靜之靜脈注射麻醉，應由麻醉專科醫師執行。

不過，撇除上述8類美容醫學手術，其他醫美療程並沒有麻醉相關規範（註）*。台灣美容外科醫學會理事長林孟羲說：「非8大類手術，法律沒有明定，等於是一個模糊的灰色地帶。」

*2024年12月16日，立法院社福及衛環委員會通過臨時提案，要求衛福部針對所有醫美涉及的麻醉項目，都要研議納入規範。

廖建瑜舉例，「診所都說抽脂只抽一點，不超過1,500毫升」，所以不算是8種特定美容手術，不一定要麻醉醫師執行，導致整形外科醫師若自己做麻醉，並沒有違法，但是有風險。

事實上，只有少量抽脂有機會可在中度鎮靜下完成，加上「特管法」是用正面表列，就會讓有心的醫美醫師可用各種方式來鑽漏洞。林口長庚醫院麻醉科教授級主治醫師余黃平說，有些醫美診所明明做抽脂手術，故意在名稱上稱為「腿部雕塑手術」來規避法規。

凡登整形外科診所麻醉主任蘇百川更憂心「特管法」規範術式幾乎都須重度鎮靜，只是「鎮靜深度」是由診所自行認定。他直搖頭，「重度鎮靜卻硬拗是中度鎮靜，甚至已經打肌肉鬆弛劑*，還說是中度鎮靜？」

*施用肌肉鬆弛劑會讓病人完全沒力氣，通常使用於病人全身插管麻醉，包括像是隆乳、腹部拉皮、削骨手術。

常見麻醉方式及風險，到底該由誰麻醉？

適當麻醉讓人在無痛舒適的狀態下，完成手術與療程，不過麻醉本身也存在風險。麻醉的方式不同，被麻醉者意識狀態完全不同，麻醉方法會依手術方式、手術時間、病人身體狀況來評估。常見分類方式為下：

1.局部麻醉：讓身體特定部位感覺消失，目的是為了「止痛」，常用狀況為傷口縫合、牙科拔牙等。

余黃平解釋，這時注射的藥物主要都是局部麻醉藥，不會牽涉鎮靜及麻醉，可由主治醫師執行。

2.脊髓麻醉、硬脊膜腔外麻醉：這類屬於民眾熟知的半身麻醉，常用於產婦分娩、下肢手術等，通常會由麻醉醫師以細針穿刺至蛛網膜下腔或硬脊膜外導管。余黃平舉例，此時就像神經泡在一缸麻藥裡，暫時讓神經沒有痛覺，須由麻醉醫師進行。

3.靜脈全身麻醉：現行美容醫學常使用的「舒眠麻醉」即為此類。從靜脈注射鎮靜藥物，使病人進入睡眠狀態以進行手術或檢查。過程中，鎮靜藥物會循環到腦部，病人的變化狀況快，需要隨時監測。

最後一項「靜脈全身麻醉」又依鎮靜程度可分為4個等級：輕度鎮靜、中度鎮靜、重度鎮靜、全身麻醉，臨床上會依據不同手術需求來調整鎮靜深度。

「特管法」規定的8項手術中，輕、中度鎮靜，得由第二位非手術的醫師執行，且醫師須受過主管機關認證的麻醉鎮靜課程訓練；重度鎮靜及全身麻醉，應由麻醉專科醫師執行。若為8項手術之外的重度鎮靜由手術醫師自行操作雖不違法，恐有安全疑慮。

余黃平強調，輕度鎮靜下醫師輕聲細語講話，被麻醉者還是聽得到；中度鎮靜需要大聲才會聽得見；重度鎮靜就需要額外拍擊才有反應；全身麻醉無法喚醒，對疼痛刺激沒有反應。

以常見手術項目來說，像是大面積燒燙傷換藥，可能會採取輕度鎮靜；醫美光電治療因有熱能，就會調整到中、重度鎮靜；無痛胃腸鏡檢查、抽脂隆乳基本都是重度鎮靜以上。

比起傳統全身麻醉有插管輔助呼吸，靜脈鎮靜並沒有，當病人在重度以上鎮靜麻醉程度，自主呼吸、呼吸道狀況都會受影響。蘇百川說，「鎮靜麻醉用藥時會讓呼吸功能變薄弱，一旦用藥太深，就可能喪失自主呼吸，若醫師沒有及早介入，腦部就會缺氧。」

法規的模糊、不完整也讓各醫學團體有不同解讀。林孟羲爭取醫美診所的自主麻醉空間，他認為靜脈鎮靜的問題不能限制太嚴格，資深整形外科醫師操作靜脈鎮靜麻醉20年以上，經驗豐富，具有長年急救經驗，應該有資格執行，「在有監控設備下，穩定維持呼吸道以及給予氧氣，操作像電波、雷射光療、肉毒桿菌注射的輕中度鎮靜需求，由外科醫師操作靜脈鎮靜，相當安全。」

麻醉醫師界則有不同見解。「麻醉無分大小，只要給了藥就有風險，」蘇百川認為，應讓醫美麻醉納入正規的麻醉規範照護範疇。他舉例，搭乘飛機，不會因為從台北飛到洛杉磯，或者是台北飛到高雄，前者請機師飛，後者就請空服員飛。

台灣麻醉醫學會每年辦理「特管法輕中度鎮靜課程」，醫師參加8小時課程加上通過考試後，就能進行特管法8項輕中度鎮靜。但蘇百川強調，「有醫師鑽漏洞，上過課就對外宣稱自己是麻醉醫師，這種說法並不適當。」8小時課程如何與麻醉專科1萬多小時訓練相比？

給藥劑量、鎮靜過程狀況多，須仰賴麻醉醫師專業

麻醉的過程就像開飛機，一開始麻醉誘導就像起飛、甦醒恢復像是降落，理想過程應該非常平穩，但舒眠麻醉中常使用「牛奶針」，該藥物卻容易產生變化，也是麻醉醫糾中最常釀禍的主因。余黃平不諱言，「病人麻醉出問題的案件，10件有8、9件都跟牛奶針相關。」

即便牛奶針時常出意外，蘇百川坦言，醫師喜歡這種藥（牛奶針），因為藥物能很快達到治療濃度，藥效過後病人也可以馬上甦醒；但牛奶針劑量很難拿捏，靠的是麻醉醫師的專業功力，絕非「打一針結束」這麼簡單。

牛奶針會導致心跳減緩、呼吸抑制，受外在刺激或病患個人因素影響，更有可能瞬間從中度鎮靜過渡到重度及全身麻醉；一旦進入重度鎮靜時發生呼吸道阻塞，沒有及時處理，5分鐘內就會危及性命。某資深麻醉醫師分析，去年北市某診所出事主因之一，就是手術應維持在中度鎮靜，卻變成重度鎮靜或全身麻醉。

程廣義說，很多醫師在給予牛奶針初期很警覺，「等到病人穩定時，就專注在外科手術，過程疏忽監測生理狀況，等到發現病人有異常時，常來不及反應，就錯過搶救的黃金時間了。」

麻醉藥物給予是「知易行難」，鎮靜過程也可能隨時有突發狀況，出現藥物過敏、惡性高熱、靜脈栓塞等，麻醉醫師經過4年麻醉專科訓練，有應變的專業，同時術中不需一心二用，能保持專注監測患者狀況。

除醫美診所外，連牙科、健檢診所也愈來愈多舒眠療程，但目前這兩個業種仍舊謹慎，多半會由麻醉醫師進行。悅庭牙醫院長曹皓崴解釋，「牙科在麻醉控制上比醫美困難，嘴巴有水會嗆咳」，所以牙科舒眠麻醉一直都與麻醉醫師合作，即使自己麻醉並不違法，「但我們也沒能力。」

舒眠麻醉需求增加，洗牙、打玻尿酸也要麻醉

現代人追求無痛醫療，「舒眠麻醉」一詞最早由牙科創造，各醫美診所接收這名詞「發揚光大」，加上廣告推波助瀾，主打「睡一覺就好」、完全無感，免除看牙、打雷射等對疼痛的恐懼。即使自費一次要價2～3萬元不等，民眾仍願意買單，在醫美診所任職的資深麻醉專科護理師小安（化名）甚至遇過客人連打玻尿酸也要麻醉。

尤其近年舒眠麻醉需求量水漲船高，安全更應受到重視。小安坦言，鳳凰電波原廠建議不用麻醉，患者醒著打就好；但是，「如果麻醉了，電波可以打深一點，醫美效果比較好，增加客人回購機會，」另一方面，也不少客人因怕痛主動要求麻醉。

曹皓崴觀察「舒眠麻醉」需求逐漸成長的趨勢，他分析：「3到4成的民眾會用舒眠麻醉，運用於各種疼痛牙科治療，小到洗牙、大到拔智齒、牙周病，有些則是用於兒童，或是牙齒重建困難的個案。」

簡單的療程有必要麻醉嗎？如同先前北市醫美診所的麻醉意外發生在施打電波過程中，衛福部次長林靜儀接受媒體聯訪時說，「患者施打不需要麻醉的醫美電波卻採取麻醉，加上診所未額外聘僱麻醉科醫師執行業務，」才釀成不幸。

蘇百川長期與牙科診所合作，他認為麻醉是讓病人維持比較穩定的狀態，例如能讓兒童好好接受治療；若是老人患有多種病症，就得評估麻醉必要性。「要麻醉時，必須是取得的好處比面臨的危險大。」

林靜儀日前也表示，麻醉本就有風險，未來將要求業者不可使用「舒眠」等軟性、模糊字眼，讓民眾降低戒心、忽略麻醉風險。

請「麻姐」打牛奶針，診所節省成本亂象多

既然麻醉風險高，有些診所為何不聘請麻醉醫師？最現實還是「成本」為考量，病人安全與診所利潤像是拔河繩的兩端，在經營者的道德天秤上左右拉扯。

醫美診所愈開愈多之下，診所比環境裝潢、也比價格；若想要存活下去，必須控制成本，無法減少外科醫師，但「醫療機構設置標準」中並沒有要求診所一定要有麻醉醫師，以致於麻醉醫師就像是「可有可無」的存在。

林孟羲強調，「當時『特管法』規範8大類（美容醫學手術）的時候，麻醉醫師薪資就調漲一波。若再限制靜脈鎮定只能由麻醉醫師來進行，價格會再成長，也是增加患者的費用壓力。尤其小型醫美診所刀量沒那麼多，養不起麻醉醫師，也會造成排刀不便。」林孟羲點出診所獲利考量下的現實。

因應醫美診所不想投資麻醉人力，但有大量的麻醉需求市場，市場也出現在各診所、醫院「跑江湖」的麻醉醫師。許淑霞說，「診所麻醉醫師會像蜘蛛布網，哪裡有事再出發過去；舉例來說，醫院的麻醉醫師同時一層樓顧5間開刀房，診所麻醉醫師則是從中山北路一段顧到中山北路七段。」

有醫美診所想省成本，缺乏該有的生理監測儀器，就在診間、美容床進行麻醉，或是乾脆讓民眾自己選擇是否加錢請麻醉人手，「做電波拉皮若要麻醉得打牛奶針，請麻姐*是5,000元，如果想要麻醫得加到1萬2,000元。」許淑霞痛斥，許多醫美診所以賺錢為目標，罔顧消費者的安全。

*為麻醉專科護理師的俗稱。

民眾對麻醉法規並不清楚，不了解兩者差異。事實上，俗稱「麻姐」的麻醉科專科護理師僅能在醫師指導下，準備藥物、耗材、監控病人生理數值、進行麻醉紀錄等；若只由護理師去執行醫師的工作，可能觸犯《醫師法》第28條的「密醫罪」。

立委提修法放寬「非麻醫」做麻醉，醫界怎麼看？

面對醫美診所麻醉安全問題，醫師背景的立委蘇清泉認為關鍵在缺乏麻醉醫師人力，於是在立法院社福及衛環委員會臨時提案並通過，要求衛福部研議讓心臟外科、移植外科、重症等醫師接受訓練後，可進行麻醉業務。此提案已引發醫界嚴重反彈，質疑未來心臟手術時是否可能沒有麻醉專科醫師在場？民眾真的能接受？麻醉醫學會強烈反對，認為此政策根本是否定麻醉專業、漠視重症手術的風險。

其實從「特管法」上路以來，國內麻醉專科醫師人力呈正成長，自2014至2023年執業麻醉專科醫師人數由1,061人成長至1,473人，成長率38.83%。以台灣人口換算，大約每十萬人有6.4名麻醉醫師，比起日本的每十萬人3.66名，人力相對充足。

但為何麻醉醫師人力看似不足？一名不願具名的資深醫學中心主治醫師直指核心：一、醫美診所只想要便宜的麻醉科醫師；二、美容診所數量成長太快。醫美診所成長快速，而許多診所又以成本考量，不一定願意以高薪聘請麻醉醫師，便宜行事下有些就由外科醫師或其他人員執行麻醉業務。

「特管法」2018年公布時，各縣市核准施行特定美容醫學手術的醫療機構只有168家，如今*家數攀升至462家；其中台北市達162家位居全國第一，其次為台中市有84家。若算入僅執行電波、皮秒等相對單純療程之醫療機構，全台醫美診所就有700多家。

*統計至2024年4月30日。

《報導者》整理各縣市醫美診所與麻醉醫師資料，發現台中市有84家施行特定美容醫學手術的醫美診所，卻沒有任何一位台中的麻醉醫師執業登記地點是在診所，那醫美診所麻醉是由誰執行？

對此，程廣義說：「這些問題我們也在釐清，這是一個黑洞，就像你明知道這路口有人闖紅燈，卻不知道誰在闖。」

林孟羲以自身診所經驗分享，「台中醫美診所比較常是跟麻醉團隊合作，團隊成員可能都還是在各醫院上班，休假時輪班來診所協助上刀。」

大醫院專任的麻醉科醫師，若要到診所支援必須跟衛生局報備支援，許多醫院嚴禁傳統「跑江湖」兼差的方式。麻醉市場也有了新樣態：愈來愈多由麻醉專科醫師、麻醉專科護理師獨立組成的麻醉團隊接受委託、派遣人力到需要的診所提供麻醉服務，希望形成穩定的麻醉人力資源，全台北、中、南都有獨立的麻醉團隊。

麻醉業務在各診所愈來愈普及下，在醫美診所，婦產科、牙科、健檢中心也都有麻醉的需求。研究更指，台灣人口高齡化，手術量增多是擋不住的趨勢，每年麻醉使用量不斷增加。

根據健保申報資料，台灣手術人次呈正成長，從2004年的170萬件增至2022年的211萬件，2019年達到高峰217萬件，雖受疫情影響2020年略有波動，2023年再創新高，升為232萬件。

到底台灣麻醉醫師夠不夠？台灣麻醉專科醫學會認為，每年麻醉專科約有60名新任專科醫師，從現況看「健保手術成長率是低於麻醉醫師成長率」，所以人力是充足的。

但關鍵問題在於，診所對自費麻醉有一定需求量，至於需求多高是未知數，是否產生嚴重磁吸效應影響醫學中心人力，值得觀察。因此，多位麻醉醫師也在呼籲衛福部應該調查診所現況與用人模式，釐清各級醫療院所，特別是醫美診所對麻醉人力的需求，以利人力調整。

韓國麻醉及手術須錄影，台灣欠缺完善監控與事件調查機制

醫美診所亂象叢生，醫院評鑑暨醫療品質策進會針對診所進行美容醫學品質認證，目前全台約700家醫美診所中，僅41家通過。

林孟羲任職的診所有些未參與醫策會認證，他解釋，認證如同醫院評鑑，行政及文書程序非常繁瑣，「認證還需繳年費，業界認為實際效益不大；沒通過認證的診所也做得很好，參加認證對營運未必有幫助。」

隨處可見醫美診所的常態下，如何保障病人手術與麻醉安全？廖建瑜認為，醫美與一般醫療行為的目的不同，且醫師不需要專科執照，進入門檻較低，在法規上應該區別管制，例如醫美常見在藥品或醫療器材進行「仿單外使用（off-label use）*」，應在規範上採取更限縮及嚴謹態度，甚至從一般醫療行為適用的法律中獨立出來，考慮以《消費者保護法》相繩。

*當醫師開立的藥物沒有在藥物仿單內叫做「仿單外使用」，常見於同款藥物在國外已經有最新的使用適應症，但國內藥物得經過衛生福利部審核，在此情況下醫師若需使用需要符合五個條件：正當理由、合理使用、告知病人、依據文獻、單方為主。

廖建瑜更提到，醫美麻醉醫療訴訟勝敗比例懸殊，醫療刑事起訴率低，且病人很少告贏，因為都是關鍵醫事人員才了解事情始末。因此，韓國從2021年通過《醫療法》後，2023年要求病患若接受手術、麻醉鎮靜，在遵守個資法規的前提下，各種手術都必須錄影以確保安全。

醫事司副司長劉玉菁表示，國內醫療院所手術過程仍不能錄影，目前沒有這方面討論；但經過此次立委提案後，已經召集麻醉專科醫學會討論，初步共識沒有要修正「特管法」，主要重點放在確保醫美診所落實「特管法」、研議牛奶針管理。

民眾常有迷思以為藥物要大量過量才有危險，但麻醉藥失之毫釐，差以千里，生死就在一線之間，專業就是生死把關的重要守門者。不具名的醫學中心主治醫師解釋，麻醉藥物治療濃度與致死濃度其實相同，意思是在有效劑量之下，處理不當也可能致死。因此，台灣麻醉醫學會建議強化麻醉藥物的使用管理規範，例如醫師若要使用像牛奶針等高風險藥物，應該經過1～2年的麻醉訓練，否則不應該以高風險藥物執行麻醉業務。

此外，程廣義認為，國內也應建立健全的「麻醉安全監控機制」，參考澳洲成立「麻醉死亡委員會」的專責調查單位，負責麻醉相關死亡病例的調查與分析，同時建立適合國內醫療環境的「麻醉致死率」標準、統計制度，這些都需要政府介入規範。

台灣自詡為醫療已開發國家，但在面對麻醉風險管理時，還在未開發階段，距成熟的麻醉專業環境，仍有很長的路要走。政府與業者應立即痛定思痛：政府須修法加強把關、組成麻醉事故的調查機制與建立麻醉致死事件的基本統計，才能對症下藥；業者追求盈利之外，也要為上門的衣食父母安危著想。一位麻醉醫師說，漠視專業，恐怕就是拿人命當作代價。