國內實支實付醫療險今(2024)年7月起實施新制度,調整回歸「損害填補原則」,僅接受正本理賠,而相關配套措施也從10月起上路。在只有一張正本的情形下,首家受理理賠的保險公司,須幫保戶開立醫療費用收據「正本留存證明書」或是「差額證明書」,讓保戶可向另一家保險公司申請理賠。
為讓實支實付醫療險回歸「損害填補原則」,金管會明定保戶在同一保險事件的理賠金額,不能超過實際負擔醫療費用。但因為新制不溯及既往,所以金管會給予3個月緩衝期,從10月起進行調整。至於過去也被提及的「損害分攤機制」,金管會指出,尚處於保險業者討論階段,後續定案再對外說明。
金管會表示,新制的因應配套措施,主要是實支實付醫療險須檢附一張正本,若有以下兩種情境,提供保險公司處理的方法。第一種為若保戶受傷住院,但同時投保「住院醫療」和「意外傷害」各一張的實支實付保單,因為性質不同,保戶若先向甲保險公司申請住院醫療實支理賠,而甲公司將提供「正本留存證明書」和收據影本給保戶,讓保戶後續向承保意外傷害實支險的乙公司申請理賠。
第二種是保戶買了兩張住院醫療險,依損害填補原則,首家受理理賠的保險公司,會在限額以內的部分進行理賠,同時開立一張差額理賠的證明,保戶可持證明再去第二家公司申請,但理賠總額以實際醫療費用支出為限。
金管會舉例說明,實際醫療費用為30萬元,若保戶分別向兩家保險公司投保實支實付險的保額上限各為20萬元,在過去舊制時,兩家保險公司合計賠付40萬元;但從今年7月後,向第一家保險公司申請20萬元理賠後,保戶只能依據醫療費用最大金額的上限內,再向第二家申請10萬元,最多理賠金額就是30萬元。
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