王永才：跌倒引發的腦溢血，意外險不一定會理賠！

創作歌手小胖老師袁惟仁，前天(10/17)在上海跌倒引發腦溢血，替小胖老師禱告的同時，試想若發生在自己或周遭的人身上，國外龐大的醫療費該怎麼辦？「保險」應該是跳入腦中的第一想法，但可能有爭議的地方在於，「意外險」有理賠嗎？那就必須探究「跌倒」、「腦溢血」的因果關係：一、因腦溢血而跌倒：被保險人係腦溢血發作而倒地導致住院，屬於疾病而非意外，不得請求意外險理賠。二、因跌倒而頭部受到撞擊成腦溢血：被保險人在家中浴室不慎滑倒，導致腦溢血而住院，雖然主要造成疾病的原因是腦溢血，不符合意外事故的定義，但導致事故的主因是滑倒撞擊頭部，屬於突發性的外來意外，因此，應可獲得意外險的理賠。

意外險只理賠「意外事故」造成的傷害

意外事故需要同時符合三個條件：外來、突發性、非由疾病原因所引致，三個條件缺一不可。例如：生病、自殺、職業病。生病是因為體內機能發生變異、自殺是因為被保險人故意行為、職業病則是長期累積所致，以上三項皆非屬「突發性」，故不符合意外事故的定義。反言之，什麼情況符合意外事故呢？舉例來說：八仙塵爆、被狗咬、走在路上被磁磚砸到、發生空難、車禍，這些都同時符合外來、突發性、非由疾病原因所引致的三個條件，故屬於意外事故。

用「主力近因原則」判斷意外的因果關係

「主力近因」是指導致被保險人死亡或受傷的主要或有效的原因，而不是指最直接或最接近被保險人死亡的原因，假如導致被保險人死亡或受傷的原因有二個以上，而且每一個原因之間有因果關係，則最先發生並且造成一連串事故發生之原因，就是所謂被保險人死亡或受傷的「主力近因」。主力近因類似於我國民法的相當因果關係。

醫師診斷證明是關鍵

保險公司辦理理賠案件，是依照第三者公證人醫師的診斷證明書為主，因此診斷書中應清楚寫明事件的因果關係，以此案為例，是因為「跌倒、頭部撞傷後引起腦出血」，或「腦瘤破裂腦部出血後跌倒在地」，兩者理賠結果差異甚大，後者是因為腦瘤而導致的，會被認定為疾病，保險公司不會理賠意外險。