做完手術保險卻不賠，關鍵在「這3個」數字…資深保經2張圖解答

有網友詢問大仁，小朋友因牙周病，做了根管治療。沒想到申請理賠，保險公司卻說那不是健保的227手術所以不賠。請問這樣該如何處理？

關於健保227手術理賠，是非常常見的爭議，關於這點大仁也有寫了文章說明。請參考這篇：《【什麼是健保227手術？什麼又是226處置】》

其實在保險條款中，227限制的條款樣式非常多（至少有5種以上不同的條款），大仁日後有空再做整理。今天這位朋友碰到的情況，正是其中一種「健保227條款」。大仁也藉此來說明一下這類條款如何解讀，相信能讓大家更加了解什麼是「健保227」。

什麼是健保227的手術？

健保有所謂的「全民健康保險醫療費用支付標準」。然而在這個標準底下，有一個特殊的章節，就是西醫的「手術章節」。

大仁用下面圖片簡單說明：

在西醫（第2部）→特定診療（第2章）→手術（第7節）

在上面（第7節）中的手術，就叫做227，也就是俗稱的「健保227手術」。

重點整理：

在手術（第7節）中的項目，就叫做「健保227手術」。換言之，如果你的健保項目不在（第7節）裡頭，就叫做「非227手術」。

「227」→在健保第2部、第2章、第7節。
「非227」→不在第7節的，都叫做非227。

有了這個基礎，我們就能夠去判斷這個爭議該如何處理囉！

牙科手術算227手術嗎？

遇到類似爭議，我們第一件要做的事情，就是找出該「手術項目」是屬於健保支付標準的哪個部位。於是大仁上衛生署搜尋了「根管治療」、「清創」，找到下列代碼：

可以發現，代碼都是「900」系列開頭的。對照以後就發現，「900」系列，是屬於：（第3部）牙科→（第3章）牙科處置及手術→（第2節）根管治療。

也就是說，「根管治療」並不是「227」的手術，而是「332」。

此次的理賠爭議

回到此次爭議，這位朋友所投保的手術險條款如下：

大仁簡單說明，重點有3項：
（1）理賠手術要在「附表1」裡頭有列的手術才賠。
（2）如果手術項目不在附表中，那就採協議理賠（關於協議理賠如何協議，大仁將在另一篇文章說明）。
（3）但如果該手術不是「健保227手術」，那就不賠！

所以，我們一點一點來檢視即可：
（1）「根管治療」沒有在「附表」。
（2）沒有在附表，可以找保險公司協議理賠。
（3）重點來了，「根管治療」是「332」，不是「227」，所以沒辦法理賠。

所以對於這位朋友的求助，大仁也無能為力，畢竟條款都寫了不賠「非227」的手術了。所以大家在挑選條款時，請務必小心類似限制的條款。

相關問答：

Q：如果我的條款有限制227才理賠，那我動牙科手術不就無法裡賠了？

A：沒錯。
因為牙科是（第3部），開頭肯定是「3」，不是「2」。

Q：如果我不是門診，而是「住院」動牙科手術，一樣不理賠嗎？

A：不一定，要看條款。

假設你今天投保的是一般的「手術險」或「終身醫療險」，有限制「227手術」的條款，不管是門診做牙科手術還是住院，不會有區別。

BUT！最重要的BUT來了！如果你投保的是「住院醫療實支實付」，可能有機會申請喔！關逾實支實付請參考這篇：《【實支實付：必看全攻略總整理】》

原因在於住院醫療實支，除了理賠「手術費用」，也會理賠住院的相關醫療費用（俗稱雜費）。所以在「門診」因為「227限制」而無法理賠的手術費，等到住院的時候，就有機會以「醫療雜費」去申請該項手術費用。關於這點比較複雜，有機會大仁將在另外一篇文章做更詳細的說明。

Q：大仁，你這篇好複雜，我完全看不懂怎麼辦？

A：請重新將這篇文章：《【什麼是健保227手術？什麼又是226處置】》看過一次，然後再重看這篇。看一次不懂，你可以看2次啊。

結論》

健保227手術條款，是許多朋友時常分不清楚的。大仁希望透過這系列的文章，能讓大家更瞭解手術條款的理賠細節。在挑選投保商品時，要小心評估，以免事故發生時才後悔喔！

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載，原文：【健保227理賠爭議】難道牙科手術就無法理賠嗎？