觀點投書：從世越號看普悠瑪，沒真相的調查報告

2014年4月韓國發生令人遺憾的世越號沉沒事故，乘載476人有304人罹難，引發韓國民眾的反政府情緒、社會影響和政治危機，儘管韓國政府成立了「特別調查委員會」經歷數年後，韓國民眾仍不相信調查的真相。立委黃國昌在本月（12月）22日召開記者會，控訴行政院調查的普悠瑪事件報告對真相遮掩，相關官員應送監察院彈劾。從韓國世越號沉船到台鐵普悠瑪出軌，為何官方調查報告總是令人失望，難道事故沒有真相？

今年（2018）4月所上映的韓國世越號紀錄片《那天，大海》，質疑政府所認定「單純意外事故」的證據是否為真，對於官方公佈的AIS（船舶自動識別系統）數據前後說法不一，況且意外所造成的船行軌跡與實際狀況並不吻合。行政院普悠瑪事故調查報告指向列車以141km/h速度進入新馬站彎道，導致列車第1節車廂右側車輪浮起後出軌，隨後第2至8節車廂也相繼出軌。實際上事故列車因主風泵影響動能問題，在動力異常下從羅東出發就把手置於140km/h段位，並不能代表列車持續以相同速度前進，所以列車以141km/h速度進入彎道是結果，而非導致出軌的原因。

行政院鐵路事故調查小組在21日所公佈的出軌事故調查報告，引用了瑞士乳酪理論（Swiss Cheese Model）：形容意外事件能夠被發生, 是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞, 有如層層乳酪中湊巧有一組孔洞，某種巧合下空洞可能剛好連成一直線讓光線透射過去。以此延伸，人為疏失或制度上的漏洞，在湊巧發生連鎖效應下讓列車出軌。因此，出軌事故是由一連串事件所導致，分析事故發生因果關係及各個層面失誤，存在組織管理缺失、人員操作失誤、設備故障因素、操作程序不嚴謹及不安全環境等最後導致事故發生。但該報告僅在人員、設備與操作程序有詳細描述，卻沒有對組織管理與不安全的環境進行檢討讓人失望。

經歷四年多世越號在今年（2018）8月所公佈的最新調查，其沉船原因仍未能確定該艘客輪失事原因。而台鐵普悠瑪出軌調查報告，仍欠缺沒有填補存在不同層面下的起司片空洞，可惜的是韓國沒有媒體對沈船的真正原因進行深入報導，台灣媒體也對真正的出軌原因不再感興趣，僅只剩下事故家屬還在苦苦等待真相答案。（推薦閱讀：觀點投書：直擊司法與恐龍檢察官共舞）

＊作者為工程師

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