【失能險理賠爭議1】1級殘與7級殘理賠差700萬　家屬累跑法院才要回來

近幾年殘扶險改名為失能扶助險後，買氣大躍升，尤其去年伴隨業者陸續停售保證給付商品後，更是讓保險公司接單接不完。只是，這麼一張讓眾保戶搶買的商品，真的在發生事故後，能照顧自己及家人的生活嗎？

何先生2016年向同家保險公司買了2張殘廢照護險，也就是大家所熟知的「失能扶助險」前身，不幸半年後確診罹患下頷腺癌，隔年2月因癌症轉移，病情惡化到無法吞嚥進食，由負責診治的義大醫院確診為永久喪失咀嚼、吞嚥功能，僅能靠胃鼻管進食流質飲食，並需專人照顧，不幸到了5月，何先生不敵病魔離世。

事後家屬申請保險理賠，卻發現保險金大縮水。原來家屬認為何先生是「永久喪失咀嚼、吞嚥功能」，屬於給付比例100%的1級殘，按照保額跟條款約定，保險公司應賠108萬元的「殘廢保險金」（1至11級殘所賠付的一次性保險金），和180個月的「殘廢扶助金」（1至6級殘所賠付的定期性保險金，如每年或每月給付），共745萬餘元。

但保險公司卻主張保戶的咀嚼、吞嚥機能不算永久喪失，只是「遺存障害」，屬給付比例40%的7級殘，僅願意理賠43萬2,000元的「殘廢保險金」，且因非1至6級殘，沒有理賠「殘廢扶助金」。

這一來一往間，理賠金相差逾700萬元，家屬無法接受，他們怎麼也沒料想到，買了以為可以讓人安心的保單，居然須為了爭取理賠大費周章跑法院。

何先生的爭議並非特例，金融消費評議中心處長陳豐年指出，失能險理賠爭議大多出現在失能等級認定，尤其很多保戶都忽略保單條款的文字備註。其中遇到爭議最常被拿出來討論的，就是判定機能喪失及遺存障害的備註第15條：在被保險人發生事故後，「經6個月治療後症狀固定」、「再行治療仍不能期待治療效果」、「但立即可判定者不在此限」。

法院在審理何先生的爭議時，另外就判定過程送高雄長庚醫院鑑定，而長庚醫院回覆，喪失咀嚼、吞嚥功能的判定應從病患完成放療後追蹤滿6個月（何先生追蹤4個月，義大醫院認為提早發生症狀固定），如果提前開立相關證明，應有詳細的臨床評估記錄跟檢查報告。

所幸法院對照義大主治醫師歷次的追蹤病歷，認為何先生身體狀況已惡化，喪失功能很難恢復，因此不受6個月觀察、治療的限制，結果判賠1級殘，保險公司要再理賠700多萬元。陳豐年表示，「治療後症狀固定」是失能險理賠的要件，至於治療時間需不需要滿6個月，或者是不是符合立即可判定者不受限制，通常須依個案認定。

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