你的「手術」不是保險公司的「手術」？

小明因為手汗的問題困擾許久，最後在醫師的建議下進行「胸交感神經切除術」。沒想到保險公司卻說「你的手術，不是保單的手術」…

大仁這篇就是要來談談，實務上手術理賠會遇到的其中一種爭議。

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什麼是「胸交感神經切除術」？

根據維基百科的說明，此手術大部分適用於有「流汗」困擾的人，進行手術後就可以抑制流汗。

本篇案例的被保險人也是如此，手汗的困擾已經嚴重的侵害到它的生活，因此在醫師的建議下，進行了「胸交感神經切除術」（下圖為診斷書參考）。

 依照條款，應該理賠的手術等級

大仁對照條款，依照手術表「胸交感神經切除」應該理賠等級7（倍數40倍）。

而該被保險人投保的額度為 500元。

所以依照條款，保險公司應該理賠 500*40倍（等級7）＝2萬元。

BUT！最奇怪的BUT來了！

保險公司卻說「手術方式為燒灼」，所以只理賠10倍（500*10＝5千元）。

 理賠金額不對，原因是「手術方式」不同？

保險公司的說法，大仁非常無法接受，原因在於條款並沒有「限制手術方式」。

條款寫「接受手術治療且已施行手術」，就得依照「手術等級對照倍數」理賠。

理賠的條件應該只有兩點：

第一：這個手術，有在手術項目表上。

第二：有確實動這個手術。

既然手術表裡頭有「胸交感神經切除手術」，而被保險人也確實動了「胸交感神經切除手術」。

那樣到底還有什麼理由可以少賠？

當然有，保險公司的理賠人員回覆說：

我們這張保單寫的「胸交感神經切除術」是比較嚴重的大手術。

你用「燒灼」的方式，是比較小的手術，所以我們改賠等級比較低的。

保險公司的理賠人員還說：「很多人也都是跟你一樣的情況，我們也都是這樣理賠的喔。」

大仁聽到這實在是聽不下去了，最後決定向保險公司爭取。

因為做比較先進的手術，所以不賠了？

首先針對保險公司的說法，大仁有三點想說明：

第一：條款只有約定「手術項目」，並沒有約定「手術方式」。

第二：依照條款，只有手術沒有在項目中，才可以協議理賠。

第三：醫學技術日新月異，怎麼可能要求被保險人去做更沒效率，傷口更難復原的手術。

1條款並沒有約定「手術方式」

保險是契約，契約講求的就是條款的文字。

既然條款沒有限制手術的「方式」，保險公司怎麼可以拿手術方式來當做理賠的標準？

(全文未完)