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產後大出血.無法預期的意外.盡力搶救降低傷害

媽媽寶寶

發布於 2020年11月12日06:46

現任三軍總醫院婦產部產科主任林啟康回想,剛升上主治醫師的那年,在三總澎湖分院服務,碰到因前置胎盤而產後大出血的產婦。當時,他為了讓這位第一胎的產婦能夠保留子宮,選擇用子宮腔紗布捲填塞療法止血,同時輸血,盼能穩住情勢。雖然已在產婦陰道塞了三捲紗布捲,血仍然止不住的一滴一滴地染紅了病床,血壓也一直掉,擔心的他守在ICU徹夜陪著產婦,過程中,產婦幾度清醒對著他說,「你辛苦了!」

林啟康醫師這麼一路從凌晨兩點守到四點,決定啟動離島緊急後送,在此同時,接到血庫來電告知「已把全島的血袋都用完了」,算算已經連續輸了17袋血。等後送的行政流程輾轉完成,撐到7點,將產婦送上飛機,繃緊的神經才稍稍放鬆。

即使已事隔多年,但記憶猶新。至今,林啟康醫師仍感念著當時同院的麻醉科郭奇坤醫師拔刀相助,更感謝後來接手的高榮陳三農醫師盡心盡力接手照顧,安排產婦做了子宮動脈栓塞術,最後,母子均安且保留了子宮。

 

WHO定義.不分生產方式  24小時內出血量大於500ml

衛生福利部於2019年12月首次公布了「生產事故救濟報告」,發現造成孕婦死亡案件當中以羊水栓塞為最大宗,占6成以上,其次為產後大出血、血管栓塞。

林啟康醫師表示,根據2012年WHO之產後大出血診斷及治療指引:「立即型產後大出血」通常定義為胎兒出生後24小時內出血量≧500ml,而「嚴重產後大出血」為≧1,000ml,包括剖腹產或自然產。2017年美國婦產科醫學會則定義為不論何種生產方式,生產後24小時內(包含生產中)累積出血量≥1,000ml,或不論出血量但合併有低血容之症狀者為「產後大出血」,與以往慣用的陰道生產≥500ml及剖腹生產≥1,000ml之診斷標準不同,臨床上,陰道生產出血量超過500ml仍須密切注意,以病人生命徵象及臨床表徵為主,而非只注重出血量。

他補充,「產婦確切的出血量究竟有多少,實際很難計算清楚,有時僅從滿地都是沾了血的紗布,即可看出當時的緊急狀態。臨床上,除了關切出血量,主要還是以生命徵象為主,產後出血會出現的症狀,包括:面色蒼白、胸悶、四肢無力、心悸、出汗、焦躁不安、意識混亂、暈厥等,就需要提高警覺以爭取治療時機」。

另外,產後大出血未必只發生在生產完的24小時內,相對於剛生產完的24小時內稱為「立即性產後出血」;發生在24小時至產後12週則稱為「延遲性產後出血」。

 

發現出血量大的即刻處置

林啟康醫師表示,「縫合時,覺得產婦出血量大,就有多種藥物可選擇使用做為促進子宮收縮的輔助」。若產婦出現心跳快、血壓低、冒冷汗,若意識躁動即已瀕臨休克,「這時一方面要止血,可採用直接壓迫止血法,同步要給立即予點滴靜脈輸液,必要時,須再打上第二條點滴。若要大量輸血,則須儘快建立大口徑的輸液通道,如:中央靜脈導管」。

與此同時,還要評估出血量,通常,接滿血的彎盆約有500ml血量;流得滿床都是血時,約為1,000ml;如果流到床下的話,則2,000ml跑不掉。緊急時,在血庫血品送達之前,還可運用徒手主動脈壓迫止血法,「一手壓住主動脈,一手確認股動脈是否有跳動?如果方法有效,將感覺不到股動脈的脈動」。

是否輸血以臨床表現為主,若預估出血量超出預期,則應及早給予適當輸液,維持血液灌流。林啟康醫師補充,「在現行健保定額支付制度下,生產時,只要輸血,點數就爆掉了,簡單說,就是醫院要賠錢。不過,人命關天,該輸血就要輸血,不管健保給付的規定了」。

緊急時刻的每一項處置都很重要,也都需要人手,因此,必須立即號召團隊,共同進行分秒必爭的搶救工作。若在大型醫院,自有一套標準作業流程,事件發生當下立即啟動急救小組,包括:急診科、婦產科、心血管外科、放射科與麻醉科等專科醫師、護理人員與血庫的配合。通常會將生命徵候不穩的產婦從產房立即轉送至開刀房,以利接受後續的相關處置。

他說,如果是在診所生產,「首要之務是穩定產婦的生命徵象,最好能儘速建立輸液通道,避免因失血過多造成之後不易建立輸液通道,並立刻進行轉診至大醫院。若有事先聯繫後送單位,可讓接手醫師先連絡開刀房及麻醉科,產科醫師甚至會在急診檢傷門口跟急診醫師一起等候,爭取寶貴的黃金搶救時間。入院後,多直接將人送進開刀房」。診所不像醫學中心有血庫,可儘速為產婦輸血,林啟康醫師指出,「在來不及輸血的狀況下,能以代用血漿做為補充體液之用,但就無法充分維持血氧交換」。

 

找出產後出血的原因與預防

「生贏雞酒香,生輸四塊版」雖是一句古諺,但時至今日,依然適用,因為產後大出血就像潛藏的風險,無法預期何時會發生,目前可歸納出6大原因,林啟康醫師說明如下:

1.子宮無力

當子宮收縮無力時,就無法發揮應有的止血效果,為產後大出血的主因,占所有產後大出血約70%。「高齡生產、產程久容易有子宮收縮無力的狀況,特別是催生太久,最後吃了全餐的產婦較容易發生大出血」。

他表示,「為避免產婦用力太久而導致後續的子宮收縮無力,評估上產檯的時機很重要,期望上產檯後約30~40分鐘可娩出寶寶,通常等子宮頸開全,並能看到的胎頭(約10元硬幣大小),再送到產檯生產較為剛好」。

林啟康醫師指出,「減少非必要的催生,有助避免產後出血的發生,雖然也有些醫師主張39週催生可減少剖婦產率,及寶寶在39~40週生產的出生死亡率最低。實務上,仍建議有強烈醫學證據支持時再行催生,如媽媽受不了(產婦生理已瀕臨忍受極限),寶寶長不大(胎兒生長遲滯),胎動減少合併羊水過少等及產科醫師專業判斷,與產婦充分溝通後,才會決定提早分娩」。

臨床上,避免子宮收縮無力,可給予預防性的子宮收縮劑,「過去是在胎盤娩出時施打,如今則多在斷臍時給予」。目前有健保的短效藥物與自費的長效藥物可選擇,醫師多會在產前說明,產婦可評估決定使用哪一種藥物。

2.產道創傷

產後大出血第二常見的原因是產道裂傷,他解釋,經由陰道生產後,造成陰道、會陰或子宮頸的裂傷出血。陰道生產時使用器械經陰道生產,也會導致此類風險上升。在排除子宮收縮無力的原因後,就要高度懷疑產道創傷。

子宮收縮不良雖是產後大出血最常原因,但產道撕裂傷卻是造成產後大出血轉診的常見原因。他說,「發生這類狀況的產婦經轉送本院後,直入開刀房,會請麻醉醫師先幫忙穩住生命徵候,視情況等心血管外科醫師將雙側子宮動脈上游栓塞後,婦產科醫師再好好檢查,將產道撐開,在清楚視野下,方便找出出血點並加以縫合。縫合時,視情況使用理想縫線,達到止血目的」。若在剖腹產中發生大出血,可經剖腹探查,甚至行雙側子宮動脈上游血管結紮。

3.殘存胎盤組織

殘存胎盤組織或血塊過多,可能導致子宮收縮不良而發生產後大出血。因此,當胎盤娩出後,醫師會檢視胎盤外觀的完整性,避免有殘留的胎盤組織仍在子宮內。

4.先天或後天凝血異常

少數產婦本身有凝血功能不良的先天疾病,如:先天性血小板過少症、缺乏凝血因子或接受抗凝血治療中,也會增加產後大出血的風險。林啟康醫師表示,胎盤剝離、留滯過久的子宮內胎兒死亡、大量失血或大量輸血、羊水栓塞及敗血症都可能大量消耗體內凝血因子,而導致瀰漫性血管內凝血(Disseminated intravascular coagulopathy, DIC),將更增加後續產後大出血的嚴重程度。

5.子宮外翻

主要是在胎盤娩出的第三產程中,因臍帶過度牽引所導致,他說,「外翻的子宮無法正常收縮,因而使暴露在外的子宮血管造成大量出血,若未及時診斷並加以適當處理,將對產婦生命產生極大的威脅」。

林啟康醫師指出,牽引臍帶的力道不要太大,讓胎盤慢慢地自然娩出,可避免子宮外翻。「也能配合延後斷臍,等待胎盤剝離子宮,並自然滑出產道,讓人為牽引臍帶的力量只是輔助而已,降低子宮外翻的發生率,也讓更多的臍帶血灌回到寶寶的身上」。他補充,根據研究延遲斷臍可多供應約80毫升的臍血給新生兒,對寶寶的健康有好處。

6.前置胎盤與植入性胎盤

當前置胎盤發生時,因低位子宮肌肉較少,收縮力道不足以有效壓迫胎盤與子宮交界處之血管,而容易產生大量出血,此類病人往往對於子宮收縮劑反應不佳。當發生植入性胎盤時,因胎盤直接侵入子宮肌肉層,胎盤無法完整剝離的結果也會造成大出血。

他提醒,若產前即已確認有前置胎盤或植入性胎盤,孕婦應選擇到大醫院生產,讓完善的設備與人力充足的醫護團隊,以萬全準備因應突發狀況。

 

治療原則.以保留子宮為最高目標

林啟康醫師表示,當發生產後大出血時,治療首要目標為「選擇以最低的傷害與侵入性,達到最好的止血效果,以減少後遺症之發生」,簡單說,即「救活產婦,保留子宮」。常見的治療方式如下:

.藥物:若產後大出血是因為子宮無力,子宮收縮劑為首選第一線用藥,如單一用藥效果不好,則考慮合併使用或以其他子宮收縮劑替換。若子宮收縮劑難以發揮其作用,必須採用進一步治療方式。

.子宮內填塞壓迫止血:此為物理性的止血方法,包括子宮腔紗布捲填塞療法、子宮腔汽球擴張術填塞療法。有研究指出,在放置子宮內水球填塞後,有75~86%病人因此不需要再接受進一步的處置與治療。

.血管栓塞:如前述方法均無法有效止血,且病人生命徵象相對穩定時,「可考慮子宮動脈栓塞,平均成功率可達89%,若成功止血可以保住產婦子宮以及生育能力」。但此方法須在醫院有心臟血管外科或放射科才能進行。

.手術:可分為血管結紮,壓迫縫合止血手術與必要時進行子宮切除。

切除子宮則是最不得已的處置方式,但這是試過各種方式都無效時,為了保命而不得不考慮的作法,他說,「產婦清醒後,若知道自己的子宮被切除了,終生無法再生育,往往難以接受,特別是生第一胎的產婦,受到的打擊更大,即使恢復了健康,卻也可能就此陷入永無止境的憂鬱中」。

林啟康醫師補充,「如果全部都處理好,卻仍有滲血的情況,會建議家屬自費使用重組活化第七凝血因子,這就好像在水泥牆上噴上防水漆,以求發揮滴水不漏的效果,不讓水從水泥牆的縫隙中滲出」。雖然要價不斐卻值得,「因為在大量出血後,產婦極可能發生瀰漫性血管內凝血病變,嚴重時可能喪命,而此藥物可阻斷病變的發生,將產婦的生命從鬼門關前拉回來」。

 

團隊合作的重要

林啟康醫師行醫以來,先後碰過數次的產後大出血,他說,「在這個時候,非常需要團隊合作,以多主治專科的團隊陣容幫助產婦度過難關,讓預後更好。也很仰賴資深有經驗的前輩指點,突破一個人在判斷上可能出現的盲點」。

他分享最近處理一個產後大出血的案例,事發當時以紗捲填塞法及動脈栓塞先止血,血暫時止住,卻未能完全改善。後來,科內的前輩醫師提醒他,有可能是子宮外翻(非滑出產道,而是子宮內折的狀況),再次以超音波掃描後,果然如前輩醫師所言,安排幫產婦上麻藥,把子宮推回去,為這次的驚魂畫上句點。

林啟康醫師有感而發地說,「這條路還需要不斷學習,畢竟醫師是人,不是神,衷心希望每位產婦都能平安順利生產,我自是盡力做到最好」。

 

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