他投訴住院申請理賠遭拒！保險公司指已理賠近200次　「幾乎每個月都住院」

【記者林巧雁／台北報導】有保戶購買日額住院醫療險，雖然住院但保險公司卻拒絕理賠，經調查發現，該保戶自買保單以來已申請理賠近200次，相當於幾乎每個月都住院。保險公司認為，此次醫療行為非必要住院，因此拒絕理賠。

保戶T先生抱怨申請住院保險卻未能獲得理賠，指責保險公司應該給予賠償。據了解，T先生住院是因為腿部關節受傷腫痛，需進行自體血小板再生性治療，也就是PRP注射。

保險公司表示，除了此注射外，沒有其他需要住院處置治療的情況。根據金融消費評議中心過去的案例和標準，類似的病症通常可以在門診進行治療，並不需要住院，因此判定這次的住院行為並不符合理賠條件。

T先生質疑為什麼其他保險公司可以理賠？對此，保險公司解釋，每家保險公司的給付項目和條款規定都不盡相同，不能以其他公司的理賠情況作為參考，並非A公司同意理賠，B公司也必須比照辦理。

T先生自20年前購買這家公司的傷害醫療保險附約，主約已經繳清，只剩下附約需要持續繳費。多年來申請理賠的病症已經涵蓋了10多種不同情況，總共申請了近200次理賠。如果以每次理賠金額5000元推估，已獲得近百萬元的賠償。

保險公司表示，站在保戶的立場上，如果申請文件齊全且合理合法，符合保單條款規定會給予理賠。然而，理賠需要經過專業評估，必須有所依據，不能只憑主觀判斷。對於T先生的案例是根據金融消費評議中心的相關案例和標準做出拒賠的決定。

根據金融消費評議中心的評議決定書指出，面對保險契約中的爭議，應該從整個危險共同團體的利益出發，不能只從契約當事人的角度考慮。如果對保險事故的發生過於寬容，將會使保險金的給付變得過於浮濫，最終損害整個危險共同團體成員的利益，這是違背保險制度本旨。

保險的目的是為了轉嫁風險，當生活中發生變故時，有保險可以幫助彌補損失。因此，保險當事人應該秉持公平正義的原則，遵從保險的精神，避免抹煞保險的價值和美意。

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