明明投保實支實付醫療險，為何動手術卻不能理賠？投保前先搞懂這十大問題

實行多年的實支實付副本理賠將出現重大變革了！八月初保險局與壽險公會研議後，最終決議規範實支實付每人只能限買三張(正本理賠一張，副本理賠最多二張)，但醫療險跟傷害險可以個別計算，目前已經擁有超出三張以上實支實付險的民眾不會受到影響，預計11月8日正式上路。

隨著醫療科技的進步，並非所有的手術都需要住院，例如常見的白內障、植牙等門診手術，不需要住院，動完刀回家休息靜養即可；因此，就會引起爭議，既然沒有住院，實支實付型醫療險就不會理賠糾紛產生。

自實施疾病診斷關聯群（DRG）此種健保支付制度後，讓醫院有誘因減少病患住院天數，並改用較低成本的醫療器材與藥品，民眾若想維持醫療品質，使用較好的醫材或新藥，自費支出必然會增加，因此實支實付醫療險廣受重視。

現今保險實務上，很多民眾會向多家保險公司購買多張實支實付醫療險，以常見的「雙實支」來說，就是同時購買一張只接受收據正本的保單，跟一張可以收據副本理賠的保單，保戶可以同時獲得兩張保單的理賠。

目前先給予業者三個月準備期，預計11月8日上路，之後民眾新投保的實支實付保單就會受到三張的限制，例如目前已經有三張實支實付醫療險者，11月8日後就不能再加買實支實付醫療險，而目前已經購買到三張以上的實支實付險者不會受到影響，且若是保證續保，續保時也不會受到影響。 

通常，病房及手術需要自付的金額往往有限，有時還可見到手術費自負額為零，金額高的反倒是材料費，而這部分健保並不給付。因此，買健康險一定要選擇能賠付高額材料費的保單，而最能發揮此功能的保單就是實支實付醫療險。 

住院日數的降低甚至不用住院及高額的自費藥物或是醫材，這些改變都讓定額給付的住院醫療險理賠效果大打折扣，而實支實付醫療險也變得愈重要。有些早期的實支實付醫療險保障並不完整，有許多的限制，所以投保前須搞懂常見實支實付醫療險的十大問題，才能買得安心賠得實在。 

1.醫療保障的基本盤必買！

一般醫療行為會產生的直接費用有住院病房費、手術費及材料費，而終身醫療險的保單條款，大多只理賠前兩項，但實支實付醫療險則是三者皆賠。其實，終身醫療險的功能已經被實支實付險完全填補，更何況，終身醫療險的保費實在太高，若以保險最基本的概念「用相對低的成本得到足額保障」來看，最該擁有的保單應該是實支實付醫療險。

2.雙實支保障才完整 3實支更好

實支實付醫療險的聰明規劃是，分開買2家或3家的保單，除了彌補1張保單賠付金額可能不足，多領到的也可以用來支付交通費、營養費、看護費等開銷。

3.正、副本理賠混搭 拉高保障 

不論是雙實支實付還是3實支實付的規劃，組合上應該買1張為「正本」理賠、另外1張或2張可接受「副本」理賠。雙實支實付的好處是，當發生醫療行為時，同一筆費用可以向兩家保險公司申請理賠，因此，如果買的實支險都要求以「正本」理賠，那就達不到前述的目的了。

4.選對主約 精省保費

實支險多為附約，必須搭配主約出單，所以怎麼搭配也是一門學問。例如，對於已做好保障型保險的保戶來說，想多買1張實支險，搭配的壽險主約額度越低越好，這樣才能精省保費。

5.保額規劃 視月薪調整

想要預估醫療費，可以從生活層面著手，領到的保險理賠金，至少不低於目前的薪水收入，也就是說，如果月薪是5萬元，那麼住院醫療費用限額（雜費限額）起碼要有5萬元。當然，若希望提高醫療品質，並且考量現在醫療技術推陳出新，越來越多的用藥、新式手術都需要民眾自費，實支險的保額規劃顯然要再拉高。

6.要能理賠所有的 住院醫療雜費

有些保單一旦醫療雜費的額度不高，將無法支應高額的自費藥物或是醫材。各保險公司推出的實支實付險內容不盡相同，且每家對於雜費的項目會有不同定義，保戶一定要看清楚保單條款。雜費項目最好概括所有「超過健保給付的住院醫療費用」，另外，建議不要買列舉式的產品，保障比較少，因為不在明細內的費用會被剔除。總之，在相同保費下，挑給付項目越多元，且雜費額度越高的越好。

7.要能理賠門診手術 且不分手術與其他雜費

有些保險公司理賠時會融通理賠門診手術與門診診療的實際支出，但並不代表所有契約都如此。目前的醫療行為是能在門診處理的手術，就不會住院開刀。因此應該選擇能理賠門診手術及相關雜費的保單，而且最好白紙黑字將門診手術費用納入保障。

另外，很多時候手術的費用並不高，例如1萬多元，但後續的處置卻很花錢，可能打一劑特殊藥就要3萬多元，並且要打數劑。如果保單條款將手術雜費與其他雜費分開計算，在相同限額下，理賠金額恐低於沒限制手術與其他雜費的保單。

8.保證續保的年期 越長越好

實支險多為定期險，保證續保是一定要有的條件，能夠續保的年期越長越好。

為消除一般人對於75歲以後醫療費用大增的恐懼，有保險公司推出終身型實支險，問題是，終身型保單的保費高貴許多，因此若想把錢花在刀口上，定期型產品仍是首選。一旦續保年齡太低，只能保到65～70歲，年紀越大越需要保障，此時保險卻無法提供保障，就會出現缺口。

9.自然費率 比平準費率好

以相對低的成本得到足額的保障，是保險的根本精神，既然如此，選擇年輕時保費相對便宜的自然費率，最能達到目的。至於平準型保費的實支實付醫療險，雖然不會隨著年齡調漲保費，不過一開始保費較高，不見得可以達到較好的效益。

10.別為了日額理賠金 而陽春就醫

實支險的給付方式有兩種：一種為限額內實支，亦即在投保保額內，用多少就理賠多少，這個方式需要提供收據；一種為定額給付，不看收據，以住院日數轉換給予定額的保險金。保險公司會幫保戶核算，給予較優的理賠。但既然買了實支險，建議在限額內盡量選擇最好的醫材，提高自身的醫療品質，千萬不要為了獲得日額轉換的理賠而「陽春」就醫。