精神疾病的國家治理　正站在關鍵的路口

強制治療是國家授權的行為，義務與責任均歸給精神醫療

2014年11月1日，台灣精神醫學會舉行全體會員大會，該次會議通過了一項歷史性決議，「為貫徹病人權益保障，以及尊重客觀第三方審查強制治療之立場」，「建議衛生福利部等相關單位，對於精神衛生法相關強制治療條文，以法官保留，即時或事先司法審查之前提，取代行政審查之現行制度」。此項決議終於在2022年年底精神衛生法修正，預計在2024年底生效，成為現實。

但不為多數人知曉的是，強制治療根本上來自於國家授權，卻將諸多義務與責任轉嫁給醫療端則。強制治療，要求精神科專科醫師認定嚴重精神疾病病人，有自傷傷人危險性時，由醫師及醫院端提出聲請，以讓各種人員組成的行政審查會來決定是否許可強制住院。醫師必須先破壞治療關係，違反病人意願提出聲請，然後在審查程序中，還要進一步自找麻煩地告知病人應有的行政與法庭救濟程序，給予適當協助病人，得以向法院「反駁」醫院及醫師。如果住院聲請未獲得許可，醫療端還必須做好所謂出院準備，確認病人受到適當協助。強制住院業務，還也多次遭到權益倡導者指控，侵害人權，濫用精神醫療，更認為審查機制形同虛設，立場倒向精神醫療霸權。在國家不能放棄強制治療，又不願替精神醫療辯護並充實資源之下，精神科醫師，不願被誣指為球員兼裁判，更無法接受精神醫療服務，竟被指稱如遂行不義的加害人，所以才會有103年的歷史性決議。

越來越少的強制治療，是人權的保障？還是對於制度的無奈？

強制住院人數，從97年現行精神衛生法修正後1635人，降低到去年418人，對病人自由限制較少，而行政程序極端繁瑣的強制社區治療，則從來沒有超過70人，直到去年低到27人，這些數目遽降，既使考慮疫情對於醫療收治的影響，絕對不是來自於病人人權獲得更多保障，而是來自於強制治療執行者，精神醫療第一線工作人員對於制度的挫折與無聲的抵抗。

從提審制度、到病人人權倡議、身心障礙者權利公約以及修法討論等等，只有單方面地對強制精神醫療執行面的節制、拮抗，但是卻沒有顧慮到：僅有節制、制度的監督，只會促使醫療第一線在行為選擇上避開制度。單方面的倡議，彷彿指控強制精神醫療的執行者，在遂行一件多麼不正義的事，更別說得到制度上的支撐，遑論人力物力資源的投入。弔詭的是，強制治療的授權與設計者，就是國家。而國家的責任，竟是持續地給予行政督導，制度要求，並且檢討各醫療機構為何強制治療人數持續降低！

我們常議論著：精神疾病被汙名化，其實，精神醫療更被制度邊緣化、汙名化。

強制精神醫療的對立面，永遠是正面價值？

新修精神衛生法的多元社區支持，資源整合，權益保障甚至於障礙排除，高舉人權的理想色彩，永遠站在政治正確的一方。然而可以無視當初修法的啟動力，來自於一連串社會事件與民眾恐慌嗎？新法和政策執行上，社會福利導向的社區支持與社區心理衛生中心，用資源連結與多元支持模式，企圖取代台灣尚未完整建置的社區精神醫療，是否能成功？一切政治正確的社區支持或是多元支持，真的有辦法撐起實際要進行風險控管，降低列管病人危險性的社會安全任務？

精神疾病被汙名化，其實，精神醫療更被制度邊緣化、汙名化。（美聯社）

筆者從來不認為，病人人權可以走回頭路，更不認為社會安全是精神衛生法的主要任務。但是，國家既然擁抱人權價值，也選擇了不能放棄強制精神醫療的現實，就須面對現實與價值所伴隨的種種衝突，這樣的衝突，不可能因為法律與政策懶人包加以美化，更不可能在罔顧精神醫療第一線勞動權益的情形下，透過行政督導、教育訓練和文青式的宣導或醫學倫理規範予以淡化，除了前述醫病關係的惡化之外，實際上更可能致使精神醫療陷入墬崖式崩解。難怪，急診醫學的夥伴也對精神衛生法的強制治療與措施，寄予高度關切，因為精神醫療萬一崩解，勢必讓緊急醫療面臨前所未見的危機。

國家的價值與政策矛盾，毫不留情地留給精神醫療

相對地，國家刑事政策中，監護處分改為相對無期限、強調社區重要性卻廣設司法精神病房與醫院，立法暫行安置而忽略醫療量能導致無機構承接。甚至於家庭暴力、性侵害加害人以及跟騷者的精神治療，這些對於精神疾病觸法者，都加重精神醫療在犯罪防治的義務。一面擁抱進步價值，轉頭另一面嚴打嚴管，國家角色與價值的矛盾，在此更為放大，更使得精神醫療的角色，不僅立場矛盾，角色衝突，能量與資源更加耗竭。

上世紀的傅柯式精神醫學史觀，將精神醫療視為國家與系統性暴力的化身，但是筆者曾經指出，精神醫學鑑定精神異常抗辯的提出，絕對不是精神醫學參與社會控制的歷史，而是站在為嚴重精神疾病病人發言的立場，對於國家機器與法律制度的一種異議與文人抗爭。

戰後台灣的精神醫療，即使有著國家親權、社會安全的角色，也總是沒有忘記為病人醫療人權為主要顧念。正是如此在1990年草創精神衛生法之際，台灣精神醫學會的前輩就主張，以法官保留，審查強制治療，正如其後輩在2014年精神醫學會全體會員大會的歷史決議。然而，國家在親權主義、社會安全與病人人權的衝突與矛盾，不是只存在於精神衛生法中，更無情地投射在精神醫療的現實裡，也毫不留情地讓精神醫療承擔。

立法進步，惟欠缺準備；造成改變，卻無視衝擊

遺憾地是，國家治理的原則，不是裹足不前，就是進退失據，想要擁抱進步價值，又無法誠實面對衝突，便宜行事。無法廢除強制精神醫療，國家就必須回應，對於強制治療的執行者，不能只法令與政策監督、管理，白話地說，單靠行政「強制力」來「強制」精神醫療人員去執行強制治療！不考慮照護人力物力的優化，又如何顧及醫療勞動人權？不對精神醫療再投資，怎麼奢望病人的權益，可以獲得實質改善。

再環顧各國，既使被病人人權團體視為社區支持圭臬的開放對話或同儕支持興盛的國家或區域，也必須同時擁有合宜適當、可近性良善的社區精神醫療。也只有合宜適當，可近性良善的社區精神醫療建立後，才有辦法讓銜接與後續補充性的多元化社區支持，發揮功能。

歸根究柢，欠缺了對於己身醫療照護行為感到價值、光榮的精神醫療人員，又怎麼可能達成精神衛生法「預防及治療精神疾病，保障病人權益，支持並協助病人於社區平等生活」的立法目標？

徘徊在十字路口的國家治理，正是抉擇與改變的時刻。

※作者為精神科專科醫師及司法精神醫學專科醫師