【失能險理賠爭議2】症狀固定與症狀惡化傻傻分不清　買失能險別漏看這行小字

實務上，多數失能險理賠爭議來自失能等級認定，保戶一定要看懂保單條款，才能幫自己或家人爭取權益。

金融消費評議中心處長陳豐年指出，失能險理賠爭議大多出現在失能等級認定，例如保險公司認為保戶的情況只有7級失能，可是保戶或家屬卻認為體況更嚴重，有達到4級或甚至1級失能，這時雙方之間有認知差異，會牽涉到最實際的保險金能領多或領少。尤其理賠雖然是依據保單條款裡的失能等級附表，但是很多保戶都忽略了附表下方密密麻麻的文字備註。

其中遇到爭議最常被拿出來討論的，就是判定機能喪失及遺存障害的備註第15條：在被保險人發生事故後，「經6個月治療後症狀固定」、「再行治療仍不能期待治療效果」、「但立即可判定者不在此限」。就曾經有保戶申訴到金融評議中心，才驚覺原來保單條款最後有這行小字。

陳豐年表示，「治療後症狀固定」是失能險理賠的要件，至於治療時間需不需要滿6個月，或者是否符合立即可判定者，須依個案認定。磊山保經執行業務副總賴柏翰表示，之前有幾起案例，是被保險人還在住院中就取得診斷證明書，然後很快往生，這其實算是「治療中」，而非條款要求的「治療後」。

過去也有失能險保戶因為重症肺炎住進加護病房4天後便死亡，家屬出示寫了「昏迷形同植物人狀態」的診斷書要求理賠，最終金評中心表示，從治療過程可看出病況越來越嚴重，並非「症狀固定」，而是「症狀惡化」不治，無法認定為失能。

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