實支實付「限正本理賠」新制上路　金管會：多張實支醫療險採「差額賠付」、業者不得推託

實支實付醫療險改革正式上路，自7月1日後新的實支險必須要以正本理賠，回歸「損害填補」原則，也就是醫療費用花多少就賠多少，因此7月起民眾買到的新實支實付保單，將全面都會是正本理賠；但持有實支險舊保單的保戶則不用過度擔心，因為新制並不溯及既往。

金管會實支險改革，副本理賠將走入歷史、但不溯及既往

金管會從去（2023）年底宣布研擬改革實支實付醫療險，為配合政策，市場上原先可以接受副本理賠的實支實付醫療險紛紛下架、改版，因此目前市面上銷售實支實付醫療險還能副本理賠只剩下沒幾家，再加上實支實付新制「不溯及過往」，舊實支險仍可拿副本理賠，因此金管會估計影響不大。

金管會保險局副局長蔡火炎表示，現在各保險公司賣的實支實付醫療險幾乎都是採正本理賠，至於少數仍有銷售副本理賠的業者，從7月至10月之間的過渡期間，還是要依照損害填補原則來辦理；若是續保件的副本理賠可依照原來條款，但若是新賣的產品就要依照新制處理。

新版實支醫療險採正本理賠、「差額賠付」，花多少就賠多少

換言之，從今年7月開始，民眾新買到的實支實付保單，將全面採取正本理賠。那麼改革後的醫療險理賠會有哪些變化？

金管會保險局官員指出，未來保戶申請理賠時須檢附收據正本，如果有投保多張保險商品，第1張保單會在保單實支限額內給付，第2張保單僅就第1張保單理賠不足的差額進行賠付。

所謂的損害填補原則指的是，花多少、賠多少。假設保戶有2張醫療險保單，手術費用是5萬元，若第一張保單的理賠上限是3萬元，剩下的2萬元就由第一家保險公司開出不足額賠償的證明，接著保戶再拿此證明去第二家保險公司，補足2萬元，因此最高理賠就是拿到5萬元。

蔡火炎也表示，保戶可自行選擇第1家申請理賠的保險公司，若有理賠不足的差額，由第1家保險公司開立已理賠商品類型及金額相關證明，供保戶向第二家或其他保險公司申請理賠。

保險公司不得推託理賠、也不得過度承保

金管會強調，消費者投保實支實付型醫療保險時，須簽署特別提醒事項聲明書，確認瞭解同一次醫療行為就數個同性質保險商品所獲得理賠金額合計不得超過實際負擔醫療費用，當受益人提出理賠申請時，除了檢附醫療費用收據正本外，其中相關費用若已獲得其他保險商品理賠者，保險公司僅就其他同性質保險商品理賠不足的差額進行賠付。

因此，消費者應該認知到，醫療費用收據正本只能申請理賠，且各保險公司應就消費者投保需求、適合度及公司的風險承擔能力，決定是否接受消費者投保多張實支實付醫療保險，不得過度承保。

蔡火炎進一步提醒，若保戶依照保險契約條款約定向投保的保險公司申請理賠，保險公司不得拒絕受理，若因保險業者間有要求消費者應先向其他業者理賠等推託理賠情事，可檢具資料向保險局申訴，本局將依保險法相關規定處理。

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