剴剴案報告出爐！額頭大瘀傷無紀錄、斷牙多顆未通報、保母證10年未審

【記者邱筠媜／台北報導】 臺北市發生男童剴剴於出養期間遭保母虐待致死案，監察院今（29日）召開記者會糾正衛生福利部、新北市政府及臺北市政府。調查報告提及，剴剴額頭已有明顯大塊瘀傷，訪視紀錄卻無相關記載，收托環境更是髒亂有濃烈煙味。此外，劉姓保母的保母證長達10餘年未查核，且剴剴曾因牙齒異常脫落就醫，醫事人員卻未能及時通報。

監委葉大華、王幼玲、張菊芳表示，劉姓保母及其妹均為依法向臺北市政府辦理居家托育服務登記之保母，案發後臺北市政府社會局至托育地點進行調查，始發現該托育處所非原先登記處所，且該處環境髒亂有濃烈煙味，有違幼兒收托環境之要求。調查報告指出，兒盟社工112年9月25日訪視剴剴拍攝之照片，剴剴額頭已有明顯大塊瘀傷，然次日臺北市文山區居托中心進行新收托訪視，訪視紀錄卻無相關記載。

監委葉大華、王幼玲、張菊芳指出，據剴剴案臺灣臺北地檢署起訴書，劉姓保母僅對同時收托的其他幼童按時製作日誌，對剴剴卻無製作填寫任何寶寶日誌或紀錄，然臺北市文山區居托中心訪視卻記錄「每天填寫」。且臺北地檢署偵辦本案過程，更發現另外兩名全日收托之幼童亦疑遭劉姓保母姊妹凌虐，惟112年11月10日劉姓保母另名收托幼童家長向居托中心反映，B童時常紅屁股欲更換保母，卻未實地訪視瞭解幼童及保母照顧情形，顯示臺北市政府對於居家托育人員之輔導管理、監督與檢查流於形式，未善盡主管機關保障及維護兒童生命、生存與發展權益之責，確有違失。

監委葉大華、王幼玲、張菊芳監委提及，劉姓保母自100年7月取得保母人員技術士證後，直到111年9月為了符合兒盟合作保母資格，檢具相關文件提出登記證申請，經臺北市文山區居托中心進行環境安全檢核後，臺北市政府社會局於111年11月10日核發居家式托育服務證書，惟距其取得保母人員技術士證已相隔10餘年。「居家式托育服務提供者登記及管理辦法」雖定有托育人員應接受每年至少接受18小時之在職訓練，但居家式托育服務登記證制度，對於取得資格至辦理登記提供托育服務，時間間隔過長者，缺乏提供托育服務前加強相關照顧專業，或實務訓練之機制及配套措施，允應檢討研議改進措施。

監委葉大華、王幼玲、張菊芳說，剴剴曾因牙齒異常脫落情形至牙醫診所就診，醫事人員卻未敏感察覺剴剴出現和年紀及描述不符合之傷勢，可能存有兒虐之風險，以致未能及時進行通報，凸顯基層醫事人員對於兒虐之敏感度不足。衛福部雖已推動幼兒專責醫師制度，但受限被動派案、兒童就醫習慣等因素，預防效果有限，實應以剴剴案為鑑，加強幼兒常就診科別醫師之兒虐敏感度，研議將兒虐辨識課程納入是類醫事人員繼續教育訓練課程，以利於第一時間發現並通報，落實保障兒童人身安全與權益。

監委葉大華、王幼玲、張菊芳強調，衛福部、新北市政府、臺北市政府分別於收出養媒合服務、脆弱家庭整合服務、居家托育人員管理等各負其監督、管理及服務之責，然卻缺乏橫向聯繫及資訊流通，包括收出養流程中並無規範跨縣市間需相互通報機制，凸顯出養前相關安置評估與安置方式之監督管理，跨機關服務及公私協力尚存闕漏，皆有待衛福部督同地方政府檢討改進。