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理財

學保新制醫療自負額 只要超過500元就全賠

現代保險雜誌

發布於 2020年09月29日09:17

【本文重點】今(2020)年開始,學生團體保險由商業型保險改為政策型保險,投保及理賠門檻也不同以往。不論看醫生花了多少錢,學保都會買單嗎?影響學生權益的這些規定,你知道幾個?

為了解決商業型學保低保費、高理賠,常因此流標的問題,今年7月起,學保已正式納入政策型保險,由政府負擔盈虧,保險公司則負責承保、代收取保費、代為理賠給付等行政作業。

保障內容包括身故100萬,失能共分11個等級,最嚴重等級100萬,最輕微等級5萬元,醫療給付是採實支實付方式,住院醫療最高5萬、重大手術最高20萬、傷害門診最高5,000、燒燙傷3萬限額,若是集體中毒則每人定額給付3,000元等。

然而,不論看醫生花了多少錢,學保都會買單嗎?

學保舊制設有500元自負額的規定,若自費的醫療費用低於這個金額,學保就不理賠,若超過500元,假設傷害門診花了950元,家長要自負500元,學保僅理賠超過500元的450元部分。

不過,今年的學保新制,500元的自負額從扣減式改為起賠式,也就是若低於500元一樣自己負擔、學保不賠(低收、中低收學生除外);只要超過500元門檻,學保就會全數理賠,但上限仍為5,000元。

另外還要注意,掛號費、診斷證明書等文件費用,還有救護車費等額外費用,學保都不會理賠。

【案例一】
傷害門診收據金額總額2,000元,排除不保項目(掛號費400元、診斷書費150元、救護車費500元),其他自費的醫療費用共950元(2,000 - 400 -150 - 500 = 950),因已達「起賠金額」500元,且在傷害門診保險金5,000元之限額內,故給付 950元。

【案例二】
傷害門診收據金額總額共950元,排除不保項目(掛號費 400 元、診斷書費150元)後,其他醫療費用共400元(950 - 400 - 150 = 400),因未達「起賠金額」500元,故給付0元。

除此之外,學保新制還有以下5大重點:
65歲以上老學生,需提出健康聲明書,讓保險公司評估是否納保,且疾病所致的醫療除外,不過政府會補助保費。
外僑學校也納保,但保費需全額負擔共525元。
醫療保險金、失能保險金、生活補助保險金及集體中毒保險金的受益人,過去多為家長或法定代理人,新制則改為給付給被保險人本人(學生)。
以往被除外的流產或分娩等醫療支出,學保新制可理賠,對年輕的小媽媽來說,是很大的幫助。而且流產或分娩及其支出的掛號、門診費用舊制是不給付的除外項目,新制則可以申請理賠。
理賠爭議皆由金融消費評議中心負責調處。
◎過去有些承保公司將「故意自殺」除外不保,今年學保新制則規定投保滿2年後自殺,仍給付身故保險金。

 

 

 

 

 

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