張金堅：正視乳癌癌友治療後生活品質議題
本文摘自<常春月刊>482期
文／張金堅(乳癌防治基金會董事長)
由於乳癌篩檢的普及加上醫療的進步，乳癌的活存率增加，經過確診治療後而痊癒的病人人數漸增。根據統計，在美國，截至2023年1月止，共有405萬乳癌治療後之長期康復者。
在台灣，亦有超過35萬人之多，這些康復者走過急性治療期，而邁入慢性康復期，在他們的人生歲月裡，仍有日常生活上及醫療上的困擾，其實生活品質不見得非常理想。所以對於這些乳癌長期康復者，如何提升他們的生活品質，是我們應該正視的議題。
到底乳癌康復者佔所有癌症康復者之比例有多少？
根據統計，全世界目前癌症康復者大於三千二百萬人，由於醫療技術及醫療團隊的精進，各種篩檢及診斷工具都非常先進，加上治療方法不斷推陳出新，包括新藥、新術式，及新穎的放射線治療，使得各類癌症之治療成效良好，癌症活存率年年增加，單就美國女性癌症而言，乳癌活存者最多，佔女性所有癌症活存者44%之多，其原因有三：
❶乳癌的發生率是女性癌症第一位。
❷乳癌具備有效的篩檢工具（乳房Ｘ光攝影）及各式精良之診斷儀器可以早期發現癌細胞。
❸乳癌的治療多元有效，活存率高。
基於這三項原因，幾乎全世界女性的癌症康復者都是以乳癌居多，大約四成至五成之間（如圖一）。
乳癌康復者的短期與長期影響有何不同？
一般而言，乳癌治療後的康復者可分為長期和短期，所謂短期就是診斷治療後小於五年，長期是大於五年，其症狀不盡相同。不管是短期或長期所造成的的困境，都有生理與心理的層次。但大部分有重疊之處，短期的包括害怕復發、轉移，及一些與治療有關的副作用。如手術部位不適，心臟血管藥物毒性，還有身心調適不當、焦慮、憂鬱，這些困境有的慢慢減緩，但有的持續存在，甚至有些困擾反而是在後期衍生出來，如睡眠品質欠佳、性生活改變、工作適應，乃至認知、記憶、判斷功能減退，反而在康復後五年慢慢發生（如表一）。
有關上臂淋巴水腫，根據2020年Mclaughlin之研究，發表於著名的《臨床腫瘤期刊》，如果經過全部腋下淋巴結廓清手術，造成水腫的高峰往往在術後12個月至30個月之間，其發生率有的報告高達20%。如只做哨兵淋巴結切片手術，其發生率較低大約6%上下。如果透過主動監測、早期介入治療，則上述之百分比（20%及6%）均可降低，另外還有大約6%之全腋下淋巴結廓清手術之康復者，水腫會發生在術後30個月後，所以淋巴水腫之監測、預防與處理是一生的事，不能因為時間久了就忽略。
至於針對較年輕的乳癌康復者的性生活及生育困擾，也是一項值得關注的議題。特別是接受荷爾蒙治療的康復者，常有早停經、潮紅、心悸、胸悶和陰道乾燥等令人棘手的症狀，所以現在比較高階完整的醫學中心，有所謂「癌症病患生殖照護（Oncofertility）」的部門與專家。
其他在心理層次，如早期害怕復發、長期焦慮、恐慌、憂鬱、認知能力降低、記憶力變差、注意力不集中、行為退縮、社交活動少，或因乳房全切除或乳房部分切除後，美容外觀改變導致身體意象（body image）變差，進而信心不足，自覺體型不佳，此時需要整形外科、神經科，乃至精神科專家介入。所謂「腫瘤心理照護（Oncopsycolgy）」都顯得非常重要，其他諸如睡眠障礙、癌因性疲勞、骨骼肌肉痠痛，亦是常見的症狀，醫療團隊也要周詳的了解與處理。
除了上些所述以外，更值得一提的是，美國臨床腫瘤醫學會在2017年，發表「針對乳癌康復者」有一套「監測及防治心臟血管疾病」之指引，即所謂「腫瘤心臟學（Oncolardiology）」之專科醫師介入與整合。目前國內在這方面也有相關心臟血管專家進行處理與照顧。
針對乳癌治療康復者衍生問題的因應之道
根據 Brennan, Monino, Fang, Li 及 Hwang 等多位學者在不同機構進行的調查及研究結果，認為長期康復者需要注意下列事項：
❶癌後應持續定期追蹤，五年後仍要進行
Brennan,Fiszer及So等三人分別在其報告中均指出，由於復發機會持續十五年以上，所以醫療團隊與癌友本人都要有共同的體認，乳癌與其他癌症有所不同。根據最近的研究顯示，三陰性或Her-2陽性乳癌，其復發高峰期第二至三年，荷爾蒙受體陽性乳癌復發有二個高峰期，分別在第四年及第七、八年，甚至有些患者在十、二十年之後復發，所以在追蹤檢查方面，不應輕忽。
特別對於另側乳房的檢查，亦要小心。如果不帶有BRCA1或BRCA2基因突變者，則得對側乳癌風險稍低，每年1%或終身平均15%。如果帶BRCA1或BRCA2基因者，罹患對側乳癌風險則較高，每年2%或終身平均30%。另外，除了關心復發與轉移的可能外，也要注意其他可能衍生的毛病，如心臟血管疾病、淋巴水腫、化療腦及疼痛疾病症候群，都要小心並做適當的處理或轉介。
❷注意可能有化療腦的長期副作用及其改善措施
目前比較一致的看法，認為化療腦可能是因為化療藥物造成低度發炎與DNA修復障礙有關，進而產生認知能力減退、記憶力降低等現象。透過功能性磁振造影發現，大腦白質與灰質減少，目前有些學者認為電腦化認知訓練計畫及認知行為治療，或冥想、瑜伽、運動均可以紓解症狀。
❸心臟血管疾病的追蹤及改善計畫
放射線治療及有些化療藥（如小紅莓等），甚至一些標靶藥物（如賀癌平）有機會造成長期心臟血管疾病的副作用，目前有所謂腫瘤心臟學（Oncocardiology）的專門領域，心臟專科醫師對心臟功能評估和心臟功能訓練，都有一套精準而且完整的改善計畫，對於副作用的改善確有相當成效。
❹造成第二種癌症之可能與預防
化療如小紅莓及環磷醯胺（cyclophosphamide）經證實會提高血癌發生率，但發生率很低，由0.21%增加至1.01%而已，不必擔心。至於放射線治療會發生骨髓增生不良性症候群或急性骨髓性白血病之狀況，但發生率亦很低，也不用操心。而抗荷爾蒙治療的泰莫西芬會增加子宮內膜癌風險，只要每年接受婦產科之檢查，比起療效相對低很多，亦大可放心。
❺癌因性疲勞
確實有很多癌友都有長期性疲勞的狀況，可能有些不良發炎因子存於體內造成，目前有些前瞻性臨床試驗證實可以使用黃耆萃取的藥物改善。此外，運動、心理支持、正念、針灸、冥想、瑜伽，都有文獻報告可以減少不良發炎因子，且可改善疲勞的症狀。
❻其他神經病變、關節疼痛、骨質流失、睡眠障礙、影響性生活及生育等問題，亦分別有不同領域專科醫師介入處理。
基於上述在加拿大的國家癌症中心，特別針對乳癌治療後康復者的照護提出四大面向的因應指標：
(1)追蹤、監測與篩檢
(2)評估與處理長期副作用或衍生的困擾
(3)健康促進
(4)整合型照護
其中前(1)、(2)已在上段說明，不再贅述，至於(3)、(4)都再詳述如下：
針對(3)健康促進，就是醫療團隊與康復者互動之間，提醒康復者要具備健康的生活方式，包括規律運動、良好飲食習慣，乃至優質睡眠及情緒管理等四項。
在運動方面，美國癌症協會在2014年已明確指出，規律運動可降低乳癌的風險，並提升活存率。至於飲食方面，建議多吃富含纖維的蔬菜、水果，少吃紅肉、高熱量、高脂肪食物。多攝取富含Omega-3脂肪酸食物、堅果等，例如地中海飲食，是專家學者一致推薦的飲食。一天一杯以內的紅酒是有益，但不宜喝多，此外，充足的睡眠及愉快的心情，亦是強烈建議的項目。
至於(4)整合型照護，由於乳癌康復者在日常生活及醫療上面對的困境非常廣泛，需要多專科團隊的照護，不是醫師獨當一面可以完成。台灣目前已有整合構想，除了西醫以外，會增加合格中醫及一些與健康促進有關，而且有實證的處理措施，如瑜伽、正念減壓、整脊、按摩、針灸等，亦可列入整合項目。現在國內健保署亦有中西醫整合之健保給付，相信將來可以在此基礎下擴大實施。
結語
乳癌長期活存者已步入康復階段，但仍面臨日常生活及醫療諸多困境，在生活品質方面不盡理想，值得大家重視。在政府衛生主管機關，可以鼓勵醫療院所提升高階癌症品質認證，重視生活品質提升的項目；在病友支持團體方面，則建議提供乳癌長期康復者有關生活品質提升之服務項目，如：合唱團、排舞、衛教課程、繪畫、瑜伽等；至於企業及善心人士，鼓勵出錢出力支持「提升乳癌康復者生活品質」相關計畫及措施。
還有更重要的是，乳癌長期康復者不要畏縮，應該積極社會參與，加入癌友團體成為會員或投入志工行列。期待將來這些長期康復者可以接受整合型的全方位照護（如圖二），使他們活得健康，活得快樂。
2023乳癌治療後生活品質探討座談會
活動日期 | 112年05月06日(六)
活動時間 | 下午13:30-17:00 (13:00報到)
活動地點 | 台灣大學公共衛生學院2F 201講堂 (台北市中正區徐州路17號)
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