未住院也能領2～3成實支實付理賠？壽險業者：很怪！

健保局嚴查癌症短期住院導致民眾無法獲得商保理賠一事，近期鬧得沸沸揚揚，立法院在下周二將召開「商保補健保」公聽會，外傳經協商之後，保險公司有望給付未住院癌友2～3成的實支實付醫療險理賠。

消息一出，不僅壽險業者一片嘩然，壽險公會更大動作澄清，於昨（18）日緊急發新聞稿，表示對於健保署之前所提「現有保單在住院醫療費用理賠面是否可有解套方案」與「請壽險業開發弱體保單」兩大訴求涉及層面甚廣，需要較多時間與業者進行研議，目前仍在進行蒐集業者意見階段，尚無任何決議產生。

對此，壽險業私底下討論頻頻，認為「給付未住院癌友2～3成的實支實付醫療險理賠」的作法「很奇怪！」

壽險業者表示，依照現行實支實付住院醫療保險條款，除了門診手術給付外，所有給付的前提都是「住院」，若是自費身分住院，依條款規定，保險公司會給付6.5成～7成理賠。

然而，自費住院給付6.5成～7成，是經過保險公司精算後可以承擔的給付，並不代表能夠放融通理賠2～3 成的門診就醫費用給未住院癌友，況且，實支實付並非針對癌症單一疾病所設計出的保單，還得考慮其他疾病理賠申請者的公平性。

如果忽略這些風險，導致保險商品偏離原先預期危險率及理賠精算結果，未來保險公司恐因此發生嚴重的財務問題，反噬的，還是保戶自身的權益。

除此之外，就算在現行保單條款外，再開放以「附加條款」方式來附加癌症門診給付保障，還有個大前提，保險公司必須要有新藥、新療法的相關數據，才有辦法設計相關新商品；就算取得更多數據，在醫療科技快速發展之下，損率、發生率愈來愈不容易預估，即使開發出新商品，費率也可能高得讓一般保戶無法接受。

寄望「用商保補健保不足」雖然重要，但無法一蹴可及，若只想便宜行事用最快、最簡單的方式，讓其中一方獲得想要的，最終仍無法解決根本問題，只會讓「風險預測失靈」與「保險保障不足」兩者持續角力，陷入雙輸的窘境。