長照險與工作失能險及失能扶助金，哪裡不一樣？
小明因為車禍而導致失能，而小明的爸爸則是診斷出患有失智症，因此都被迫先暫停工作，而家中成員只有小明媽媽一人，無法分身照顧，只好聘請看護；此時，小明的媽媽想到，過去曾幫小明及爸爸皆投保了失能扶助險、長期照顧險以及喪失工作能力險（下稱工作失能險），目前他們倆都無法工作，且又有看護的需求，應該都能夠成功申請理賠金吧？但後來的理賠結果，卻不是每一個險都有理賠，小明的媽媽感到困惑，明明這三種險都是類似的，為什麼理賠結果會有所不同呢？
【理賠認定】
◎ 失能扶助險
不論疾病或是意外導致的失能，都在其保障範圍內。當失能狀況發生，保險公司審核通過後，即會按時給付失能扶助金，可用做失能後修復期間的看護費用、照護相關花費等等。
此險種是以失能等級表做失能認定，會附於保單的附表，通常與意外險的失能等級表一樣，其失能分為十一級。但要注意的是，失能扶助金並非所有十一級的失能都會理賠，依各家條款不同，常見的是較嚴重的一到三級或是一到六級失能，才在理賠範圍內。
以小明為例，因車禍而導致右臂截肢，其失能程度相當於失能等級表中「一上肢肩、肘及腕關節中，有二大關節以上缺失」的五級失能。其保單理賠之範圍為一到六級失能，故小明符合理賠條件；而小明罹患失智症的爸爸，經醫師診斷為神經遺存障害，屬於三級失能，故符合失能扶助金之理賠條件。
◎ 長期照顧險
長照險是針對身體或心理失能，需要長期照護的人，給予理賠金，以支應長期的照護相關費用或是生活支出。「長期照顧」的狀態判定，根據長照險的示範條款，可分為兩種。但要注意，這些判定並無統一標準，因此常會有爭議發生，如被保人若為心理失能者，但當條款是採用較適合肢體障礙評估的巴氏量表時，就會不易判定其狀態是否達到理賠條件。
1）「生理功能障礙」指專科醫師採巴氏量表經醫師診斷，或其他臨床專業評量表，診斷符合下列三項（含）以上：
1.進食：須別人協助取用食物或穿脫進食輔具。
2.移位：須別人協助才能由床移位到椅子或輪椅。
3.如廁：須別人協助才能保持平衡、整理衣物或使用衛生紙。
4.沐浴：須別人協助才能完成盆浴或淋浴。
5.平地行動：須別人協助才能操作輪椅或電動輪椅。
6.更衣：須別人協助才能完成穿脫衣褲鞋襪，包含義肢、支架。
2）「認知功能障礙」指專科醫師診斷符合失智狀態，依臨床失智量表或簡易智能測驗在意識清醒時，符合下列兩項（含）之條件：
1.時間：經常無法分辨季節、月份、早晚時間等。
2.場所：經常無法分辨自己的住所或現在所在之場所。
3.人物：經常無法分辨親近的家人或平常在一起的人。
另外，小編提醒，除了上述長照險之外，還有以「罹患特定傷病」為基準的「類長照險」，只要符合其疾病定義，即可獲得理賠金。
如因車禍而截肢右臂的小明，雖然生活不便，但可自理生活，並不符合條款中需看護之狀態，故保險公司拒絕理賠；小明的爸爸，則是被醫師判定為器質性癡呆，於清醒時無法辨別時間及人物，故保險公司予以理賠。
◎ 喪失工作能力險（工作失能險）
工作失能險，在失去工作能力時，其理賠金能補貼工作失能期間的生活支出。但工作失能險的理賠條件，並無判定的統一標準。依各保單條款不同，常見的工作失能條件為：
1.依醫院出具診斷書判斷喪失工作能力者
2.兩年內確實不能從事其原來工作者
3.不能從事依其教育程度、技能訓練或經驗所得從事之任何工作」
隨著各個工作失能險的條款不同，有的會保障因疾病與意外，造成的工作失能，有的僅保障因意外所導致之工作失能。若不幸失能而導致無法工作，也有依照失能等級，而可以申請理賠的工作失能險。
如遭遇車禍的小明，經醫師判斷右臂雖被截肢，但其還是擁有工作能力，不符「依醫院出具診斷書判斷喪失工作能力者」，故保險公司不予理賠；而罹患失智症的爸爸，經過醫師判斷，確實喪失工作能力，符合其保單之理賠條件，因此，保險公司予以理賠。
【理賠事項】
這三種險種的保險金，是為了補貼遭遇事故時的這段期間，所產生的薪資損失或是開銷等費用，故為持續性給付。申領保險金時，皆需提出狀態診斷證明；若已不在該狀態，或已達金額、給付期數上限，即會中止給付。注意長照險與工作失能險在狀態判定後，需等待一段時間，保險公司才開始給付保險金，稱為等待期，或是免責期。失能扶助金則有投保生效後30天等待期的限制，在這當中因病而失能，保險公司是可以不理賠的喔。
◎ 失能扶助金
被保人向保險公司提出失能診斷證明後，保險公司會依固定時間給付失能扶助金。通常只要被保人活著，定期提出生存證明（如戶籍謄本），保險公司就會持續給付失能扶助金予被保人。其中，失能扶助金常為附約，依附在主約之下，故需注意是否主約失效，附約的失能扶助金，也會跟著失效。
◎ 長期照顧險
向保險公司申請理賠，且免責期過後，只要定期提出醫師診斷書等理賠文件，保險公司就會持續給付，直到金額、給付期數達到上限。
◎ 喪失工作能力險（工作失能險）
免責期過後，需定期提出理賠文件，保險公司才會持續給付理賠金，直到上限。若發生事故造成第二次工作失能，則要注意有些保單條款，是否有規定免責期需重新計算。另外，工作失能險的給付起始日時亦要注意，有的條款會追溯至工作失能診斷確定日，有的則是免責期終了翌日才開始計算。
雖然失能扶助金、長照險以及工作失能險，都是用來轉嫁事故期間，其薪資損失及生活開銷之風險，但依險種的不同，保障範圍亦有些微差異，835小編提醒，在評估自身需求後，務必了解其險種特性，才能規劃適當的保險來轉嫁風險唷！
※ 延伸閱讀