脈衝場消融術 精準追擊心房顫動元兇

【明報專訊】心律不正分為心室纖維顫動（VF）、心房顫動（AF或A-fib）、心室心搏過速（VT）、病竇綜合徵（SSS）和室上性心動過速（SVT）5種，當中最常見的是心房顫動。心房顫動病人的心跳速率和力度紊亂，每分鐘靜止心跳可以高達100至175下；它不像一些惡性心律不正會導致猝死，但與死亡關係也相當密切，包括令中風風險增加5倍。

一般建議以藥物為心房顫動第一線治療，倘若藥物無效才考慮手術。不過，對於病齡較短的年輕病人（即60歲或以下，病發1年以內），專家認為醫療方案可以進取一點。

【心房顫動系列2】

心房顫動（atrial fibrillation）能一舉把病人中風機率大增5倍，也會帶來心臟衰竭這致命的併發症。引發心房顫動的風險因素很多，已知的包括高血壓、肥胖、甲狀腺亢進、酗酒、睡眠窒息症等；而且年紀愈大，患病機率愈高。

亂發信號 致心臟顫抖

醫學界已經在心臟結構裏辨認出引發顫動的細胞。要了解它們怎樣搗亂，先要從心臟運作說起。心臟是一座高效泵房，上面是心房，下面是心室；正常情况下，右心房的竇心結，會充當「鼓手」，有節奏地敲出教心房收縮的電信號，然後信號透過房室結傳遞到心室，在那裏完成每一下清晰明確的心跳。然而，心房顫動患者的左心房背部有一組細胞亂套了，發出快速又混亂的異常電信號，就像一群人同時亂敲鼓，擾亂鼓手發出的主節奏，結果令整個心臟都顫抖起來。最令醫生擔心的是，心臟無法再一鼓作氣地推送，血液或會在當中結成血塊，流向腦部，引發中風。

藥物壓抑減發作 無法根治

治療心房顫動有藥物和手術方式，心臟科專科醫生馮永康指出，前者旨在壓抑，減少發作機率，後者則直接打擊亂發信號的「壞分子」，試圖消滅它們。「藥物治療無法根治問題，因為發放錯誤信息的細胞依然健在。」（有關藥物治療可參考上周報道〈心房偷偷顫動 中風危機增5倍〉link.mingpao.com/84486.htm）

傳統冷熱消融術 或損害正常細胞

至於手術療法，消融手術應用逾20年，是用微創手段把導管伸進心臟，直接消滅發放錯誤信號的細胞。傳統方式是使用60℃左右熱能射頻，10多年前添了冷凍治療的選擇。「無論使用冷或熱消融，最大問題是無差別攻擊，可能影響其他結構，令跟心房顫動無關的細胞失去功能。」馮永康指出，其中一個危險併發症叫心房食道瘻管，即消融時意外穿透左心房後壁與食道間的組織，形成能致死的異常通道。「這樣嚴重副作用相當罕見，發生機率僅約0.1%。但是從醫生角度，多一個也是多。」

新技術高壓電量 針對壞細胞

脈衝場消融術（pulsed field ablation）在2023年引入香港，它跟冷熱消融術一樣對壞細胞發動攻擊，但關鍵差別是精準度。「脈衝場消融術透過高壓電量，在心臟細胞表面產生無數孔洞，令細胞喪失正常功能，不再發放顫動心臟的信號。因為不同細胞對電壓反應都不同，所以可以針對有問題的心臟細胞，減低對周圍組織的損害和併發症風險。 」

這種手術另一優勝處是快，「熱能消融術每次發射需時30至40秒，冷凍要4分鐘，而高壓電量發射能量僅需1至2秒。這樣時間短的手術，對年長或心臟不穩定的病人有利，因為涉及全身麻醉。」。

必須留意的是，脈衝場消融術應用日子較短，有待更多研究確認它跟傳統方式的比較。「新手術是否更安全？我的答案是肯定，就目前所知，它差不多沒帶來心臟結構以外的併發症（如心房食道瘻管），是成功的治療。問題在於成功率是否更高？目前有兩個大型研究，一個比較冷熱和脈衝場3種方式，結論是成功率相若；更新的研究只針對冷涷和脈衝場，發現後者成功率較高。」所以馮永康的判斷是：「這些結果令人鼓舞，但未來還需要更多研究。」

年輕初病發 手術成功率可逾八成

成功率非常關鍵，然而，治療心房顫動的成功率如何定義？香港大學醫學院榮譽臨牀教授兼心臟科專科醫生蕭頌華指出，病人接受治療後，在1年追蹤期內不必服用抗心律不正藥，依然維持正常心跳，便算是成功。

蕭頌華說：「研究發現，無論接受哪一種消融手術，病人在1年內復發機率約有兩至三成。而這些復發病人倘若接受第二次消融術，1年下來也依然有兩至三成復發率。換言之，心房顫動手術成功率大概只有七成多。背後原因，可能是不正常細胞遭破壞後康復，也可能是心臟整體退化，產生新的問題細胞。」他補充，雖說重複施行這項微創手術的風險相若，不會加乘，但是一般建議病人以藥物為第一線治療，倘若試了一兩種都不成功，而且病徵令人很不舒服，像頭暈、氣短、活動能力下降等，方才考慮手術。

不過，對於心房顫動病齡較短的年輕病人（即60歲或以下，病發1年以內），蕭頌華同意醫療方案可以進取一點。馮永康亦建議，「心房顫動病歷愈長，手術後復發率愈高。那是因為心臟亂跳了多年，病人的心房結構也慢慢遭到破壞。相反，假如年輕病人及早察覺病情，在病發頭幾個月接受手術，成功率可以高達八成多。所以，醫生會盡量建議這些病人考慮手術，長遠上會得益；有國際指引甚至提出這些病人可以不必試用抗心律藥物，直接進手術室。只要手術後頭1年不復發，之後復發率只有3%至5%」。

那麼消融術如果成功，還需要服用薄血藥來減低中風風險嗎？兩人都說這不容易回答。蕭頌華說：「有一個看法，心房顫動只是心臟退化的表徵，因為心臟結構可能已經開始發大或纖維化，中風機率本來就高，必須積極預防。另一個考慮是，即使治療成功，也很難排除日後發生短暫的心房顫動，而病人也不一定能感覺得到偶發的心律不正。」對於流血風險高的病人，馮永康建議考慮一次過接受消融術和左心耳封堵術，後者可減低中風風險，取代長期服用薄血藥。

文：木源

編輯：梁小玲

美術：謝偉豪

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