診所叫苦連天，卻有4家每月申報超過千萬點！「院前診所」如何賺大錢？
健保署統計，國內上萬家西醫診所每月申報健保點數，8成不到150萬，卻有4家超過千萬。健保署不惜在7月祭出打折給付的殺手鐧，希望「院前診所」收斂一點。「院前診所」是什麼？為何健保署要管？
今年7月起，執業登記在醫院，卻去不同診所兼職看門診的醫師，如果1個月兼職總計向健保申報超過10萬點，超過的部分都要被打75折，例如申報20萬，只能拿到17.5萬。
健保署署長石崇良表示，這項制度是針對醫療資源豐富地區，若是醫療資源缺乏區域，或是健保分區共管會議認可需要支援的科別，申報多少就給多少，不會打折。
受到這項制度衝擊最大的是所謂的「院前診所」，這些診所是「上有政策，下有對策」的產物。
1997年衛生署推行醫藥分業時，醫院和診所為了把藥品收入留在自己口袋，紛紛在門口開了「門前藥局」，院前診所也是一樣的道理。健保署2018年開始要求醫院門診減量，以落實分級醫療和轉診制度，隔年由醫院開設的「院前診所」就如雨後春筍冒出來，直到今年都還在新增。
截至今年3月，國泰和大千等2個醫療體系的「院前診所」是最枝繁葉茂。國泰體系有3家醫院、7家診所（內湖國泰、民安、敦平、富霖、瑞成、瑞健、國泰功醫），大千體系則是4家醫院、9家診所（後龍、公館、竹南、德恩、舒康、康平皮膚科、永旭、福苗、大川、崇仁）。
院前診所遭詬病！醫院伸手挖走基層總額
院前診所有醫院派出來的專科醫師，也有醫院的儀器設備做後盾，一般診所不能做的檢驗、檢查，院前診所都可以做。開設院前診所的醫院既符合門診減量要求，輕症病人更仍留在自己手上；病人只要付診所等級的部分負擔，就能看到大醫院醫師、排檢查，不必去醫院人擠人。
聽起來對醫病雙方都有好處，健保署為什麼還要用給付打折的方式，試圖降低院前診所的申報量？石崇良坦言，是因為基層診所的點值受到衝擊，而且根據健保資料分析，支援院前診所的醫師，申報高單價檢驗檢查的比率較高。
根據健保署今年5月最新統計，全台有1萬919家西醫診所與健保特約，絕大多數是小診所，1個月向健保申報點數不到150萬的佔8成。但有106家診所，單月向健保申報的點數高達350萬以上，其中4家診所更在1,000萬以上，比半數地區醫院的門診申報量還高。
基層糖尿病學會學會理事長陳宏麟表示，「院前診所」的負責人是醫院所派，眾多科別的專科醫師也是從醫院出來兼診，在同一時段開設多科門診，服務規模幾乎像是個小醫院門診部，大量申報點數灌進西醫基層總額，造成基層點值嚴重稀釋，使基層診所苦不堪言。
當某些診所衝高申報量，同區所有診所的點值都會被稀釋。舉例來說，1家基層診所認真照顧慢性病人，原本向健保申報100萬點，有時點值0.95元，可以拿到95萬元。同區開了幾家院前診所之後，點值持續下跌，同樣申報100萬點，可能只能拿到剩88、90萬元。
健保署資料顯示，院前診所申報高單價檢查比率較高，例如大腸鏡、胃鏡、心臟超音波、24小時心電圖。7月起祭出超額打折，就是希望院前診所少開這些項目，讓有需要的民眾回到醫院專科去做。因為只針對資源豐沛地區，健保署認為，總體而言，對民眾影響並不大。
石崇良強調，都會區醫療資源已經很豐沛，如果去診所支援的行為模式跟在醫院一樣，很容易會被視為「扭曲分級醫療的院前診所」。他呼籲民眾配合分級醫療，輕症或慢性病給基層醫師照顧，讓醫院醫師的時間精力多放在重症病人身上。
分級醫療做不起來，問題在民眾對基層醫療信賴不足
然而，執意想看特定醫師的病人還是會從診所流向醫院。台灣醫療改革基金會執行長林雅惠直言，院前診所的設立不是為了病人著想，而是為了規避門診減量，會受民眾歡迎則是因為對基層醫療信賴不足。
「我們需要思考，家醫計劃已經推20幾年了，為什麼民眾還是不信任基層醫療？該如何凸顯基層的照護優勢？」林雅惠提醒，要打造貼近需求、受人信賴的分級醫療系統，醫院與診所的垂直整合要加強，這包括連續的服務，流通的資訊、良好的溝通，這些才是全民所樂見的。
建立基層醫病互信，從強化慢性病整合照護開始
因為病患對診所的不信任，也讓慢性病照護大打折扣。賴清德總統上任後推行「健康台灣」政策，其中「三高防治888計劃」，目標是2030年將80%病友加入照護網，照護網內80%病友接受生活習慣諮詢、80%病友的病情獲得控制。但截至目前為止，糖尿病和慢性腎病的照護率分別只有45%、38%。
陳宏麟表示，要達成「健康台灣」的目標，診所必須提供慢性病患全人照護，這包括聘請營養師、衛教師，還要在對的時間用對的藥，才能保護器官、預防疾病惡化。要做到這些事，診所需要付出頗高的成本，但給付條件並不足以吸引診所投入。陳宏麟說，全國1萬1千多家診所只有約1,600家參加糖尿病照護、約1,700家參加慢性腎病照護。
因慢性腎病的收案費、追蹤管理費，各約200點，10幾年未曾調整。許多糖尿病病患必須自行注射胰島素，衛教更花時間，但追蹤管理費與不需注射胰島素的糖尿病患一樣是200點。陳宏麟認為，如果給付能適度反應物價上漲、給予胰島素注射的衛教更高給付，診所參與度會更高，病人收案率也會提升。
對診所的意見，健保署給予善意回應。石崇良指出，針對慢病相關照護計劃的給付，會尊重專業意見、繼續討論，希望持續提升給付誘因，改善診所參與度及收案率。
健保署今年8月起，更將透過「健保快易通App」的健康存摺，主動告知民眾更多切身資訊，例如「你已經是哪間診所整合照護計劃的會員？附近哪些診所可以參與家醫計劃」，希望有助提升民眾對基層醫療的認識及信賴。