「半薪免稅」救火，能堵住逃亡潮？醫師繳稅不為人知的2個祕密
為挽回醫院人力，健保署提出「半薪免稅」，醫界多叫好。但你可能不知道，醫師繳稅的稅額也有「階級」之分。
健保署日前一場會議，將影響全台灣大約3萬5千名醫院醫師的實質收入，最快明年報稅時，醫院醫師的「加班費」就可免稅，免稅比率可能達到半薪，藉以搶救人才。
健保署此舉意在打破公私醫院間現行潛規則，以及診所與醫院間的稅務差異。根據《康健》記者調查，許多私立醫院早已將醫師薪資部分比率列為「免稅加班費」，公立醫院卻相對保守，形成公私立醫院間落差，資薪幅度愈差愈遠。
另一方面是診所報稅的減免空間較醫院大，造成醫院人才不斷流失，社區醫院協會榮譽理事長謝文輝不諱言，開業醫收入先扣除很大比率的「成本」才課稅，實質收入是醫院受雇醫的數倍，生活品質又好，更讓醫院醫師萌生辭意。
醫院醫師半數工時可報免稅加班
根據當天會議結論，當主治醫師或住院醫師每日工作超過8小時、每週超過40小時，或休假日出來工作，就算延長工時，這些工時相對應的加班費，要適用《所得稅法》的加班費免稅規定。至於加班時數的上限，一般勞工是每月46小時，醫師則是採取每月總工時的50%為上限。
健保署署長石崇良表示，醫院醫師工時長，許多科都需要待命或隨傳隨到，卻沒有免稅規定，不符合稅務公平，所以才會開會討論哪些工作算加班、加班標準是什麼，以研議新做法。
他舉例說，未來如果一位醫師每週總工時是80小時，當中最多有40小時可以是加班時數，這40小時的收入可免稅。上述結論的執行，可由衛福部以函釋方式通案處理，或由健保署修訂「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」，需再進行跨部會討論。
石崇良強調，現在最多只能算46小時加班免稅，對超長工時的醫師並不公平。若明定免稅加班時數上限為總工時的50%，公私立醫院都適用會比較公平，也可藉此留住醫師在大醫院。
現行公私立醫院做法大不同
健保署大費周章開會討論，檯面上沒說的是現行醫師收入已有加班費免稅。一名私立醫院主治醫師F表示，很多私立醫院的醫師薪資，都有一定比率被列為「加班費」，由醫院上報國稅局，醫師這筆收入就免稅，有些薪資單甚至列出「免稅加班費」這一項，金額將近是當月薪資的4分之1。
但醫師並不適用《勞基法》，正常工時和延長工時都沒有定義，加班費也沒有計算依據，醫院怎麼報加班費？連不用加班的科別也有免稅加班費？「醫院敢報，不要太離譜，國稅局只能相信，」F說。
私立醫院的做法，造成公立醫院在召聘醫師時更弱勢。台北市醫師職業工會祕書長陳亮甫表示，公立醫院的人事或會計通常是公務員，如果醫師沒加班卻報免稅，可能涉圖利罪遭重罰，所以大多數公立醫院都不想報或是報的極少，曾有工會會員醫師親臨國稅局舉證，才爭取到退稅。
反觀私立醫院，大部分都有為醫師報免稅加班費，且各院、各科免稅額度的高低不同，早已是醫師口耳相傳、比較待遇的重點之一。
診所醫師免稅空間比醫院醫師大
另一項棘手的問題是，診所執業醫師的免稅空間比醫院受雇醫師更大。一位不願具名的資深會計師L表示，診所若有找會計人員製作帳簿文據，可採「實質課稅」，根據「實際收入」扣除「實際成本費用」後的所得金額，去申報所得稅。然而，很多開業醫師工作繁忙沒空記帳，或為節省成本而沒有請會計，結果無帳可查。
國稅局人力有限，為了簡政便民又能課到稅，針對無帳可查的診所便採取「推計課稅」。L會計師表示，診所主要收入來源包括健保、自費，健保收入容易掌握，自費收入仰賴誠實申報，國稅局會依據診所逐一記載舉證的成本及收入相關資料，去推計應申報的營業所得。
「法理上有選擇性的時候，就會產生稅賦差，」L會計師表示，法規只規定有實質課稅，推計課稅是不得已的辦法，卻讓醫師有了選擇性，創造出稅賦差。若要解決推計課稅的稅賦差、杜絕逃漏稅，國稅局人力恐怕加增10倍都不一定夠。
100家醫院有超過100種算法，做到3件事才能合法免稅
既然診所問題難以解決，健保署只好回到醫院裡開創免稅空間。但到底醫師的加班時數和加班費該怎麼算才合理？
以醫師工作的特殊性，仍有許多問題待解。「醫師的薪水不是按照工時算的，」F醫師舉例說，A醫師值班一晚，開了一台給付很甜的刀，B醫師值班一晚，都沒病人，如果值班等於加班，他們加班時數都一樣，為醫院創造的收益不同，所以A、B醫師這一晚的酬勞絕對不同，加班酬勞與加班時數關係不大。更何況可能有醫院藉此漏洞，直接將醫師一半收入列為免稅加班費，藉以逃漏稅。
資深會計師L分析，醫師是高薪資所得的職業，要求比照一般勞工的加班時數免稅規定，可能引發負面社會觀感；醫師加班費算法也比一般勞工複雜得多，100家醫院的加班費算法可能超過100種。
若要以理服人，最重要的是建立一致性。L會計師表示，每週、每月、每年，都要有一致的標準去計算工時，也不能因人而異。這套標準必須公開、透明，而且經勞雇雙方同意，任何人去驗算，都算出一樣的結果，這就是一致性。
其次是醫院必須提供國稅局完整的工時紀錄。如果行政教學研究算工時，都要記錄下來；沒有固定打卡時間的責任制，也要確實記錄時間。
第三是加班必要性的證明。一般勞工的加班費，必須有主管提出工作需求，確實有延長工時的必要，才能算加班。誠實提供醫師工時紀錄、加班必要性的證明，才能滿足免稅所需的財稅規定。
工時基礎非常重要，L會計師強調，因為現行法規的「加班免稅」，其實是「工時」免稅，不是「工資」免稅。也就是說要先有加班的事實，才用公開透明的標準將工時換算為加班費免稅額，而不是希望有多少工資免稅，就把這一塊切出來說是加班費。
收入只是原因之一！2關鍵才是止住醫院人力流失的特效藥
雖然還有許多問題須解決，但醫界普遍樂觀其成，期盼是一劑能止血醫院人力流失的特效藥。
台灣醫務管理學會理事長洪子仁表示，長期醫療人才流失嚴重，醫院設法提高薪資，政府也給予免稅鼓勵，雙管齊下，都是為了提高留任誘因，讓醫院執業環境變好。醫學中心協會理事長陳建宗也說，希望這能達到鼓勵作用，讓所有醫師更願意留在自己的崗位上。
然而，台灣醫療改革基金會執行長林雅惠提醒，「收入只是讓醫師離開醫院的眾多原因之一。」近期醫院離職潮當中，已有急診醫師發出「這種工作環境，錢再多我也不要做了」的不平之鳴，這顯示，唯有有效保障等薪酬待遇和勞動權益，才是更根本的留才之道。