健保新制能讓大醫院門診不再人擠人？醫病雙方都有無奈

健保新制讓醫院各擁小總額，引起熱議，最近傳出「這樣醫院年底就要關床了」、「醫學中心門診收入超過55%會被罰」等說法，令人心驚膽跳，難道生病還要挑時間？去醫學中心看門診會被拒絕嗎？其實醫院人擠人現況，背後還有許多複雜的無奈。

健保署今年起推動一大變革，將「大鍋飯」式的醫院總額，改為每間醫院自己一個小總額。新制引起熱議，日前傳出這將導致「重症變人球」，健保署已澄清新制重症收治受保障。近日又傳出「年底很多醫院都可以關門放假了！病床通通關起來！」，還有「醫學中心門診輕症營收佔比超過55%就會被懲罰」等說法。

對此，健保署署長石崇良今澄清，醫院個別總額每年分4個季度去分配，不會有年底因經費緊縮而拒收病人的問題，至於季末會不會有這種問題，健保署會密切監測。

有關健保署將監測醫學中心輕症門診營收佔比維持在55%以下，石崇良解釋，區域醫院的門診營收佔比大約在56、57%，醫學中心應該與區域醫院有所區隔，所以訂在55%以下，許多醫學中心原本就達標了。

此外，石崇良表示，醫院個別總額是由健保署分別與每間醫院共同擬定出來的「前瞻式預算」，保障急重症等剛性醫療服務的收入，同時要引導較輕症或穩定慢性病患下轉，落實分級醫療。為達到上述目的，健保署會從門診與住院2大面向，去評估每間醫院的總額合理成長率。

住院服務對於醫學中心總額成長有利，整體加權優於門診，這是為了鼓勵多發揮急重症救治任務。至於門診，還要細看人數、人次、單價、疾病組合這4大參數，因此不會一概而論。也就是說，疾病複雜度高的病人到醫學中心回診慢性病，較不影響醫學中心個別總額成長，但單純穩定的慢性病不斷到醫學中心回診，就會使得醫院個別總額成長比較受限。

病人選擇去大醫院，不去診所的原因為何？

台灣病友聯盟理事長吳鴻來提醒，導致醫院人滿為患的因素很多，有些人是不得不去醫院的。比方說，需要輪椅代步的身心障礙者，有輕症就醫需求時選擇去醫院，並不是因為樂於去大醫院耗時間、人擠人，經常是因為家附近的診所根本沒有無障礙設施，進不去。

石崇良表示，病情較複雜的身心障礙者至醫學中心看門診，符合醫學中心的分級醫療任務，不會受到限制。此外，健保署預計3月啟動行政預告程序，年健保收入超過1億元的診所最快明年起要像醫院一樣接受評鑑，手術安全、用藥安全、感染控制、輻射檢驗、檢體污染、無障礙環境等醫療品質指標，都可望列入評鑑基準，希望提升大眾對於基層醫療品質的信心與利用率。

為什麼診所評鑑的門檻要下修到1億元？立即閱讀〈近30家診所年領健保破億！2026年開辦診所評鑑，不通過不能用健保〉。

醫學中心門診重複檢驗、檢查的無奈

針對醫院門診常被詬病檢驗與檢查費用高漲，第一線醫師有其無奈。有醫學中心肝膽腸胃科醫師表示，實施醫院個別總額，理論上會讓醫院比較不鼓勵衝量，但第一線醫師不見得會有感。

舉例來說，一次完整的腹部超音波或胃鏡檢查要做10分鐘，且要有一定數量的影像，但現在健保給付都一樣，結果，醫學中心接到轉診來的病人，常常不是只有2、3張影像，就是影像根本還沒上傳成功，醫學中心的醫師根本沒辦法採用，只好重做一遍。

石崇良表示，健保署希望優先處理同一醫院內的重複檢查，至於跨院所的重複檢查，健保署會找出原因，並予以減核。也就是說，如果是因前次檢查品質不佳，不會課責醫院。健保署也會持續根據資源耗用相對值（RBRVS）來調整支付標準，需要多花時間心力的項目，就要多給予給付。