遺手術工具　錯部位開刀　5個月2宗插錯喉離譜

公立醫院醫療事故頻生，醫院管理局今年上半年共呈報11宗醫療風險警示事件；44宗藥物事件。今年6月和10月，更先後發生兩宗涉及實習醫生的「插錯喉」事故，令市民對公共醫療信心匱乏，衞生當局於今年6月要求醫管局展開系統性問題檢討。

今年6月，伊利沙伯醫院爆出一宗涉61歲需接駁鼻胃喉餵食男病人的事故，當日中午，護士為病人更新新的鼻胃喉，晚上另一名護士指喉管須重置，護士為病人重新插喉後抽取樣本作酸鹼測試以及聽診確認喉管位置，及後恢復輸注營養奶並安排X光檢查。兩日後，病人情況轉差，醫生為他急救並安排支氣管鏡檢查，最終在病人左支氣管內發現鼻胃喉。及後有指當時有兩名醫生曾檢查X光片，其中一名是實習醫生。

正當醫管局因應6月的事故推出改善流程後，東區醫院10月再有病人被插錯鼻胃喉，76歲男病人入院準備翌日照大腸鏡，由於他有吞嚥困難，護士為他插鼻胃喉灌注瀉藥。當時有用聽診器及酸鹼值測試嘗試確定鼻胃喉位置，實習醫生看X光片時亦未發現插錯喉，於是該實習醫生指示護士可開始餵藥。病人一小時後出現腹痛、氣促及血含氧量下降等情況。最終由其他醫生再檢視X光片後才發現判斷錯誤，導致瀉藥灌注入肺。

此外，醫管局7月底及上月底公布的兩期《風險通報》季刊亦發現公院事故不斷，今年上半年共有11宗醫療風險警示事件，當中4宗涉及手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案；3宗錯誤部位施行程序個案；一宗住院病人自殺個案；及3宗其他類別個案。而根據重要風險事件類別呈報的個案則有44宗藥物事件；3宗錯誤辨識病人身份。

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