通識導賞：該打不該打？ 科興疫苗與心臟病的距離

【明報專訊】本港至今超過21萬人接種科興疫苗，直至上周五累計有7人死亡，其中6人和心血管疾病有關。雖然專家委員會認為全部個案都與疫苗無直接關係，但港大醫學院院長梁卓偉在接受傳媒訪問時提供了一個可能的解釋，他表示如果中風和疫苗有關，可能是因為疫苗內的佐劑令身體出現炎症反應，令原本已經有心血管疾病的人出現急性血栓現象。

這個說法不禁令人擔心，在疫苗該打不該打的問題上，應該多大程度憂慮科興疫苗誘發心血管疾病的機率？

一、佐劑→炎症？

打疫苗就會有炎症

香港自2月26日起展開新冠疫苗接種計劃，截至上周五（19日）累計約30.4萬名市民接種第一劑疫苗，其中21.3萬人接種科興疫苗，其餘9萬人注射復必泰疫苗。

梁卓偉在此前接受傳媒訪問時指，現時無法判斷死亡個案與疫苗有沒有間接或直接關係，但就提出可能是疫苗的佐劑（adjuvant）引致身體出現炎症反應，導致已患有心血管疾病的人出現急性血管栓塞現象。

綜合專家意見，市面上的滅活疫苗大多都會加入佐劑，包括甲型肝炎、子宮頸癌、流感疫苗，目的是加強人體接種後的免疫反應。由於科興屬於滅活疫苗，因此有加入佐劑，而屬於mRNA疫苗的復必泰則沒有。

但是否有佐劑的疫苗才會導致身體出現炎症？香港大學微生物學系主任杜啟泓強調，打疫苗本身就必定會令身體出現炎症反應，不管有沒有佐劑，「因為你起碼要有少少炎症反應，才可以令身體有抗體，只不過打疫苗的炎症反應照道理是好局部的影響，而佐劑只是加強效果」。而香港醫院藥劑師學會會長崔俊明連日來向傳媒多次表示，醫學界使用佐劑已經有70年歷史，導致血栓的風險好微，亦未有證據證明會出現這個情况。杜啟泓也相信梁卓偉所說的是一個科學家的假設。

二、炎症→急性血栓？

歐盟查關聯

若果說注射疫苗可能產生的炎症會導致急性血栓，那將不止局限於科興疫苗。而在上周五（19日），本港亦有一名曾經接種復必泰新冠疫苗的66歲長期病患男子死亡。

記者18日晚上和身處倫敦的香港公共衛生研究社成員、英國牛津大學流行病學家陳嘉鴻做電話訪問，他指出當晚歐洲藥品管理局（EMA）亦召開多國會議，調查與注射阿斯利康疫苗相關的罕見血栓個案。

截至3月16日，英國和歐盟約有2000萬人接種了新冠病毒疫苗（阿斯利康指英國和歐盟約有1700萬人接種了該公司疫苗），EMA指錄得25宗和阿斯利康疫苗懷疑有關的罕見血栓個案，造成9人死亡。

陳嘉鴻指出由於個案大部分出現在55歲或以下的女性身上，而她們理應是患心血管疾病風險較低的群組，因此引起關注。

德國在3月15日宣布停打阿斯利康疫苗，意大利、法國和西班牙等國及後亦宣布停打。而EMA的會議結果認為雖然無法完全排除疫苗和上述罕見血栓個案有關聯，但強調注射阿斯利康疫苗的得益大於風險，並且強調注射疫苗不會增加出現血栓的整體風險，因此建議各國盡快恢復疫苗注射。

陳嘉鴻說雖則心血管疾病是全球第一大殺手，但人們現在擔心的是免疫反應和心血管疾病都有關係。「例如中了新冠病毒的病人中，可能會出現過度免疫反應，引起體內一些biochemical change（生物化學反應），可以導致血栓、和令你有心臟病。所以在新冠病毒進入你肺部殺掉你之前，間接已經透過心臟病殺掉你，亦得。人們就會覺得可能，喂，我打隻疫苗進來會不會引起類似反應，加大了我血栓形成的風險呢？不是沒可能，但我們要關注的就是在數據上，目前是沒有證據支持這個估計。這個只是一個估計。」

三、佐劑→炎症→急性血栓？

難定直接關係

陳嘉鴻說在流行病學上，直接和間接的病因關係都需要有一個明顯的發生路徑，和一般理解或許有出入。他以血壓藥為例作假設，「舉例說你食血壓藥是會減低血壓，而你不知道原來食血壓藥是會同時不小心地順便降低你的膽固醇（只是假設），這一個就稱為間接效果。當發現很多人都出現這種情况，才會在統計學上被視為間接的因果關係」。由於人體相當奧妙，很多事情都可以隨機發生，尤其是牽涉到本身有病的人，而疫苗在注射後，其實亦有很多事情發生，例如運動、飲食等，因此除非有明確證據證實在疫苗注射後，疫苗中有活躍成分直接地引致血栓，否則難定直接關係。「例如吸煙是否會有肺癌，是做了50年研究才得出的發現，是要在統計學上用大量人雙盲隨機試驗方法去證實到底兩者有無關連，才確認出來的結果。」

杜啟泓補充：「好簡單，如果打疫苗的人有X%人中風，但同一時間你發現打安慰劑的人都有同樣比例的人中風，那你會不會說因為打安慰劑所以導致中風呢？」他說，因此對於疫苗而言，第三期臨牀測試結果尤其重要，因為該測試必須同時設有注射安慰劑或鹽水的控制組以比對注射疫苗的效用。「所以現在最麻煩的是去到臨牀實驗之後的階段，即是現在的階段，但你不會在香港找到和注射疫苗同一樣數量的人，同時打鹽水在身上，比對是否真的科興的心血管病死者多一些。」雖然科興新冠疫苗的第三期臨牀測試數據陸續出爐，但至今仍然未在國際醫學期刊上刊登。

四、會否未完全滅活病毒？

英國格拉斯哥大學教授、心臟病專家John Cleland回覆電郵指，從來沒有證據顯示注射疫苗會增加人罹患心血管疾病的風險，強調所有人不管是什麼品牌的疫苗，都應該要盡快接種，以避免新冠疫情持續擴散。他在本月曾經發表新冠病毒和心血管疾病的研究報告，據分析220個中國、美國和意大利的新冠患者資料，發現新冠病人出現心臟代謝合併症（cardiometabolic comorbidities）很普遍，而心血管併發症亦很常見。

杜啟泓亦指出，新冠肺炎病人罹患心血管疾病和心臟病的風險的確較高。但會否存在科興疫苗未完全滅活病毒，就注射到人體內的可能？杜啟泓指都是要進行研究才能確認。

陳嘉鴻坦言，如果真的發生中國疫苗未完全滅活的低級錯誤，「我不會太過驚訝」，因為據中國疫苗往績的確發生過低級錯誤。2019年中國金湖縣曾經發生疫苗過期事件、2010和2012年都發生過中國疫苗無效事件。「我不會太過驚訝，如果某些（科興疫苗）批次，因為質控而出現問題。但在技術上疫苗要殺死病毒，都是幾簡單的技術。」陳建議，港府可以考慮公布死亡個案注射科興疫苗的相關批次，開放更多資訊，令市民安心，「歐洲各國今次正正暫停注射的亦是阿斯利康的某些批次，因為那些有罕見病的人剛好都是打同批次。當然亦因為時間因素，在同一時間中，打的都是同一批次」。

五、政府有責任解釋資訊

食物及衛生局長陳肇始早前在網誌強調科興及復必泰疫苗安全，呼籲市民應該相信科學，但始終未能夠令市民釋疑。杜啟泓表示完全理解香港市民的擔心，而這個擔心亦是絕對正常，「所以我經常都說擔心就先不要打，我和家人和朋友都是這樣說。因為打針是要有信心才行，否則你無信心呢，你打完針之後發生什麼事，打完針跌親，你都一定會賴支針。所以你無信心就所有症狀都是副作用囉，這些都是觀感問題」。

公共衛生研究社召集人陳盈說，政府有責任和市民解釋清楚注射疫苗和死亡個案的關係，以及有責任建議市民選擇接種哪種疫苗，而非卸責予家庭醫生或公眾自行決定，「新加坡衛生部是有一個非常詳細的指引，說明你有什麼類型的食物敏感，官方是會建議你打或不打某種疫苗，或你有自閉症和起濕疹打這隻疫苗安不安全呢？因為理解臨牀數據是需要一定教育，當注射疫苗是全人類擺脫疫情的唯一希望，政府是有責任將難以理解的資訊解釋給市民知道」。她亦指歐洲和英國得出任何有關疫苗相關副作用的報告時，會在網上實時公布相關資訊。

找出關係 雙盲隨機試驗最有力

陳嘉鴻指在流行病學而言，要找出疫苗和死因有無關係，靠兩個做法分辨，包括個案分析，從各國死亡個案的生物指標（如血液檢測）、發病時間、病徵程度看和注射疫苗是否可能有關連。而第二個是以統計學方法，比對有打疫苗和無打疫苗的人背景風險是否不同，「如果本身這班60歲以上的女性長者每日每100人中有1個人出現血栓或中風，而打完疫苗後亦是同樣100人中有1個有事，在統計學而言就是無證據顯示死因和疫苗有關」。

但即使是一個人在注射疫苗後死亡，亦是和疫苗有關連吧？陳嘉鴻則說，在流行病學上只會被歸類為個案報告，流行病學的證據有分等級，最低級是專家意見，而個案報告只是比專家意見高少少的一個等級，最有力的證據始終是雙盲隨機試驗，即是比對控制組和實驗組的實驗。「目前為止十樣有八樣醫學上的知識都是要透過這個方法去證實到底有無關的。」

智利疫情顯示科興有效？

今年1月，巴西公布科興疫苗在當地第三期研究整體有效率僅50.38%，令部分港人質疑接種科興是否真能有效抵擋新冠病毒，而同樣有接種科興的智利疫情或許有所啟示。智利雖然已經有逾33%國民接種新冠疫苗，其中超過92%為接種科興，不過仍然無法遏止該國近日爆發第二波新冠疫情，最近平均每日錄得超過5000宗新感染個案，其中有44%個案是在首都聖地亞哥所在的都會區。智利衛生官員表示，最少要有八成人口完成接種兩劑疫苗（全國人口約1800萬），才可以達到群體免疫效果。

觀乎智利疫情，似乎優先接種了疫苗的長者在今波染病比例較少？據外媒「半島電視台」（Al Jazeera）引述聖地亞哥因迪薩醫院深切治療主管回應指，在緊急病房中已注射疫苗的、年逾70歲的新冠患者幾乎絕迹，現在反而有更多是更年輕的患者，部分病情嚴重。

智利注射疫苗比例是南美國家中最高，亦是全球高接種率的國家之一。智利自2月3日起為國民接種疫苗，接種次序是依年齡由大至小，首批是90歲以上長者，本周三（24日）才開始為59歲或以下健康成年人接種疫苗。不過，前線醫護、教師、工人等亦是優先接種群組之一，據智利政府上周四（18日）數字，全國約540萬人已經接種疫苗，其中有281萬人為60歲或以上，即另外259萬人為60歲以下。

文˙ 彭麗芳

{ 美術 } 張欲琪

{ 編輯 } 林曉慧

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